外科理论与实践 ›› 2021, Vol. 26 ›› Issue (04): 312-317.doi: 10.16139/j.1007-9610.2021.04.008
于颖彦(
)
收稿日期:2020-06-18
出版日期:2021-07-25
发布日期:2021-08-31
作者简介:于颖彦,E-mail: 基金资助:
YU Yingyan()
Received:2020-06-18
Online:2021-07-25
Published:2021-08-31
中图分类号:
于颖彦. 第5版WHO消化道肿瘤分类与分期解读：结肠直肠肿瘤[J]. 外科理论与实践, 2021, 26(04): 312-317.
YU Yingyan. Interpretation of the 5th edition WHO classification and staging of digestive system tumors: colorectal tumors[J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2021, 26(04): 312-317.
表1
WHO结肠直肠肿瘤分类
| ICD-O | 分类 | ICD-O | 分类 |
|---|---|---|---|
| 良性上皮性肿瘤和癌前病变 | 恶性上皮性肿瘤 | ||
| 8213/0* | 锯齿状不典型增生,低级别 | 8140/3 | 腺癌 |
| 8213/2* | 锯齿状不典型增生,高级别 | 8213/3 | 锯齿状腺癌 |
| 增生性息肉,微泡型 | 8262/3* | 腺瘤样腺癌 | |
| 增生性息肉,杯状细胞型 | 8265/3 | 微乳头状腺癌 | |
| 8210/0* | 腺瘤性息肉,低级别不典型增生 | 8480/3 | 黏液腺癌 |
| 8210/2* | 腺瘤性息肉,高级别不典型增生 | 8490/3 | 差黏附性癌 |
| 8211/0* | 管状腺瘤,低级别 | 8490/3 | 印戒细胞癌 |
| 8211/2* | 管状腺瘤,高级别 | 8510/3 | 髓样腺癌 |
| 8261/0* | 绒毛状腺瘤,低级别 | 8560/3 | 腺鳞癌 |
| 8261/2* | 绒毛状腺瘤,高级别 | 8020/3 | 未分化癌 |
| 8263/0* | 绒毛管状腺瘤,低级别 | 8033/3* | 癌伴有肉瘤样成分 |
| 8263/2* | 绒毛管状腺瘤,高级别 | 8240/3 | 神经内分泌肿瘤 |
| 进展期腺瘤 | 8240/3 | 神经内分泌肿瘤1级 | |
| 8148/0 | 腺体上皮内肿瘤,低级别 | 8249/3 | 神经内分泌肿瘤2级 |
| 8148/2 | 腺体上皮内肿瘤,高级别 | 8249/3 | 神经内分泌肿瘤3级 |
| 8152/3 | L-细胞肿瘤 | ||
| 8152/3 | 产胰高血糖素样肽肿瘤 | ||
| 8152/3 | 产PP/PYY肿瘤 | ||
| 8241/3 | 肠嗜铬细胞类癌 | ||
| 8241/3 | 产5羟色胺肿瘤 | ||
| 8246/3 | 神经内分泌癌 | ||
| 8013/3 | 大细胞神经内分泌癌 | ||
| 8041/3 | 小细胞神经内分泌癌 | ||
| 8154/3 | 神经内分泌-非神经内分泌混合型肿瘤（MiNEN） |
表2
结肠直肠癌的TNM分期（一）
| 原则 本分期仅用于经组织学确诊的结肠直肠癌 T 分类 基于体格检查、影像检查、内镜检查和(或)外科探查 N分类 基于体格检查、影像检查和(或)外科探查 M分类 基于体格检查、影像检查和(或)外科探查 解剖部位 盲肠 升结肠 肝曲 横结肠 脾曲 降结肠 乙状结肠 直肠乙状结肠连接 直肠 区域淋巴结 区域淋巴结因解剖部位的不同而异 盲肠 回结肠,右结肠 升结肠 回结肠,右结肠,中结肠 肝曲 右结肠,中结肠 横结肠 右结肠,中结肠,左结肠,肠系膜下 脾曲 中结肠,左结肠,肠系膜下 降结肠 左结肠,肠系膜下 乙状结肠 乙状结肠,左结肠,直肠上（直肠）,肠系膜下,直肠乙状 结肠 直肠 直肠上、中、下（直肠）,肠系膜下,髂内,直肠系膜（直肠旁）, 骶骨岬（Gerota筋膜） 上述部位以外的淋巴结转移可视为远处转移 TNM临床分期 T 原发肿瘤 TX 无法评估原发肿瘤 T0 无原发肿瘤 Tis 原位癌：肿瘤位于上皮内 | T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤侵犯浆膜下层或非腹膜覆盖的结肠直肠旁组织 T4 肿瘤侵犯临近器官或结构和(或)穿透脏层腹膜 T4a肿瘤穿透脏层浆膜 T4b 肿瘤侵犯临近器官或结构 （注：肿瘤侵犯深度需结合组织学诊断） N区域淋巴结 NX 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1有1~3个区域淋巴结转移 N1a有1个区域淋巴结转移 N1b有2~3个区域淋巴结转移 N1c浆膜下出现卫星灶瘤结节a）,或在非腹膜覆盖的结肠直肠周 围软组织有瘤结节 N2 有≥4个区域淋巴结转移 N2a有4~6个区域淋巴结转移 N2b有≥7个区域淋巴结转移 a）：卫星灶瘤结节是指肉眼检查和显微镜检查均孤立于主癌症病灶之外的肿瘤结节,如组织学可检测到周围脉管壁,则将其归于脉管侵犯;如果组织学可检测到神经结构,则归于侵犯神经。卫星灶瘤结节的发现不改变原发瘤的T分期,而是将其归于N1c状态） M远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移 M1a远处转移限于单个器官（肝脏、肺、卵巢、非区域淋巴结） M1b一个以上器官出现远处转移 M1c出现腹膜转移,有或无其他器官受累 pTNM病理学分期 pT与pN分类与前述T、N分类相对应 pM1显微镜下可见确定的肿瘤转移 （注：pM0与pMX在此处无效） |
表3
结肠直肠癌的TNM分期（二）
| 临床TNM分期 | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0期 | Tis | N0 | M0 |
| Ⅰ期 | T1,T2 | N0 | M0 |
| Ⅱ期 | T3,T4 | N0 | M0 |
| ⅡA期 | T3 | N0 | M0 |
| ⅡB期 | T4a | N0 | M0 |
| ⅡC期 | T4b | N0 | M0 |
| Ⅲ期 | 任何T | N1,N2 | M0 |
| ⅢA期 | T1,T2 | N1 | M0 |
| T1 | N2a | M0 | |
| ⅢB期 | T1,T2 | N2b | M0 |
| T2,T3 | N2a | M0 | |
| T3,T4a | N1 | M0 | |
| ⅢC期 | T3,T4a | N2b | M0 |
| T4a | N2a | M0 | |
| T4b | N1,N2 | M0 | |
| Ⅳ期 | 任何T | 任何N | M1 |
| ⅣA期 | 任何T | 任何N | M1a |
| ⅣB期 | 任何N | 任何T | M1b |
| ⅣC期 | 任何T | 任何N | M1c |
表4
锯齿状息肉的组织学与遗传学变异特征
| 类型 | 组织学特征 | 分子特征 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 肠隐窝 | 增生带 | 细胞特征 | 黏液型 | BRAF突变 | KRAS突变 | CpG岛甲基化 | ||
| 微泡型增生性息肉 | 漏斗形,锯齿限于上2/3 | 均匀一致位于隐窝基底 | 小细胞核位于基底部,无不典型增生 | 小泡与杯状细胞并存 | 70%~80% | 0 | + | |
| 富含杯状细胞增生性息肉 | 隐窝延长,少见锯齿 | 均匀一致位于隐窝基底 | 小细胞核位于基底部,无不典型增生 | 杯状细胞为主 | 0 | 50% | - | |
| 广基锯齿状病变 | 隐窝基底水平扩展,锯齿向基底延伸 | 隐窝形状不一致,增殖超越隐窝基底 | 偶见较大细胞核伴明显核仁,无不典型增生 | 小泡与杯状细胞并存 | >90% | 0 | ++ | |
| 广基锯齿状病变伴不典型增生 | 隐窝有不典型增生（拥挤、分支、筛孔、绒毛） | 除出现形状不一隐窝外,增殖更加活跃伴不典型增生 | 细胞核形态各异,伴有不典型增生 | 多种情况 | >90% | 0 | +++ | |
| 传统锯齿状腺瘤 | 裂隙样锯齿,异位隐窝 | 出现于隐窝基底和异位隐窝 | 核细长并分层排列,胞质嗜酸性,有明显不典型增生 | 散在杯状细胞 | 20%~40% | 50%~70% | + | |
表5
与结肠直肠癌预后相关的组织病理学因子
| 危险因子 | HR（95% CI）单变量 | HR（95% CI）多变量 | 注释 |
|---|---|---|---|
| 亚型 | |||
| 黏液腺癌 | 1.05（1.02~1.08） | 与腺癌比较 | |
| 印戒细胞癌 | 1.49（1.39~1.59） | 2.66（2.35~3.01） | |
| 髓样癌 | 0.94（0.80~1.00） | ||
| 组织学特征 | |||
| 侵犯神经 | 2.09（1.68~2.61） | 1.85（1.63~2.12） | 与无神经侵犯比较 |
| 壁内脉管侵犯 | 2.04（1.39~2.99） | 1.60（1.15~2.24） | 与无壁内脉管侵犯比较 |
| 壁外脉管侵犯 | 3.60（2.40~5.50） | 1.72（1.39~2.12） | 与无壁外脉管侵犯比较 |
| 淋巴管侵犯 | 2.15（1.72~2.68） | 指Ⅰ/Ⅱ期结肠直肠癌 | |
| 卫星瘤结节 | 2.90（2.20~3.92） | 2.19（1.72~2.77） | 与无卫星瘤结节比较 |
| 肿瘤出芽 | 4.51（2.55~7.99） | 与无肿瘤出芽比较 | |
| 治疗相关因子 | |||
| 肠周切缘 | 1.72（1.28~2.27） | 与肠周切缘阴性比较 | |
| 肿瘤反应 | 0.44（0.34~0.57） | 0.54（0.40~0.73） | 完全反应比其他反应 |
表6
可用于评估TRG的分类体系
| 分级 | Mandard | AJCC 2010 | Rödel | MSKCC** |
|---|---|---|---|---|
| TRG 0 | - | 无肿瘤细胞残留 | 无退缩 | - |
| TRG 1 | 无肿瘤细胞残留,管壁各层可见纤维 化（完全退缩） | 单个或小团肿瘤细胞 | 肿瘤内纤维化成分<25% | 肿瘤反应100% |
| TRG 2 | 纤维化的管壁内罕见肿瘤细胞 | 残留肿瘤细胞同时有纤维化反应 | 肿瘤内纤维化成分25%~50% | 肿瘤反应86%~99% |
| TRG 3 | 较多肿瘤细胞残留,纤维化仍较明显 | 少有肿瘤退缩改变 | 肿瘤内纤维化成分>50% | 肿瘤反应<86% |
| TRG 4 | 残留肿瘤细胞超过纤维化成份 | 完全退缩 | - | |
| TRG 5 | 未见肿瘤退缩改变 | - |
表7
结肠直肠癌相关生物标志物
| 生物标志物 | 变异类型 | 应用 |
|---|---|---|
| 较明确的标志物 | ||
| RAS | 主要基于组织DNA变异检测,液体活检检测也逐 渐增加 KRAS与NRAS基因的12、13、59、61、117和146 密码子突变 | 45%~50%的结肠直肠癌存在突变。突变者对 抗-EGFR（HER1）靶向治疗无效 |
| BRAF | 主要基于组织DNA变异检测,液体活检检测也逐 渐增加 在第600位氨基酸突变 | 约10%结肠直肠癌存在突变 1. 该突变可导致对抗-EGFR治疗无效 2. 在MSI肿瘤,该突变提示对化疗有应答 |
| MSI | DNA检测显示存在MSI | 约15%的结肠直肠癌为MSI 1. 结合BRAF突变状态可预测对化疗有应答 2. 对抗-PDL1治疗有应答 |
| 部分明确或开发中的标志物 | ||
| 肿瘤免疫相关标志物 | DNA检测显示肿瘤突变负荷增加 基于蛋白质表达进行免疫评分 | 对结肠直肠癌的预测效果仍在评估中 |
| 基因表达组合标志物 | 基于RNA水平的检测 | 限于预测手术后的复发 |
| PIK3CA | 基于DNA检测 主要检测第9和第20外显子突变 | 约10%的结肠直肠癌有突变 主要用于对抗-EGFR治疗无效病例的检测 对乙酰水杨酸辅助治疗有效 |
| c-MET | 多重检测（DNA、RNA和蛋白质） |
表8
累及结肠直肠的遗传性癌症综合征
| 癌症综合征 | 变异基因 | 遗传形式 | 结肠直肠癌风险 |
|---|---|---|---|
| 林奇综合征（Lynch syndrome） | 错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2等） | 常染色体显性遗传 | 10%~50%a) |
| 家族性腺瘤性息肉病 | APC | 常染色体显性遗传 | 100%b) |
| MUTYH相关息肉病 | MUTYH | 常染色体隐性遗传 | 60%~70%b) |
| NTHL1相关息肉病 | NTHL1 | 常染色体隐性遗传 | 不清楚 |
| 聚合酶校对相关息肉病 | POL2E、POLD1 | 常染色体显性遗传 | 30%~70%c) |
| 错配修复缺陷综合征 | 错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2） | 常染色体隐性遗传 | 不清楚 |
| 遗传性混合型息肉病综合征 | GREM1 | 常染色体显性遗传 | 不清楚 |
| MSH3相关息肉病 | MSH3 | 常染色体隐性遗传 | 不清楚 |
| AXIN2相关息肉病 | AXIN2 | 常染色体显性遗传 | 不清楚 |
| 免疫缺陷相关息肉病 | 种类不一 | 种类不一 | 不清楚 |
| 锯齿状息肉病 | 不清楚 | 不清楚 | 不清楚 |
| 幼年性息肉病综合征 （Juvenile polyposis syndrome） | SMAD4或BMPR1A | 常染色体显性遗传 | 68%d) |
| 色素沉着息肉综合征 （Peutz-Jeghers syndrome） | STK11(LKB1) | 常染色体显性遗传 | 39%c) |
| 多发性错构瘤综合征 （Cowden syndrome） | PTEN | 常染色体显性遗传 | 9%b) |
| 李-佛美尼综合征 (Li-Fraumeni syndrome) | TP53 | 常染色体显性遗传 | 不清楚 |
| [1] | Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System[M].4th Edition. Lyon: WHO press,2010. |
| [2] | The WHO Classification of Tumors Editorial Board. WHO Classification of Tumours. Digestive System Tumors[M].5th Ed. Lyon: WHO press,2019. |
| [1] | 王秉珩, 李伟, 张欢, 马萍, 程会川, 张建超, 杨明. 国外仿真VV&A标准综述[J]. 空天防御, 2023, 6(3): 14-25. |
| [2] | 王慧 龚黎青 郭洪芳 顾晓琳.
标准化术前访视对面神经瘫痪修复重建手术治疗的影响
[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2023, 19(3): 294-. |
| [3] | 康永田, 凌爱军, 靳新悦, 梁园华, 唐爱盼. 海上设施结构监测系统标准适用性研究[J]. 海洋工程装备与技术, 2023, 10(2): 101-105. |
| [4] | 臧庆, 徐海铭, 管晶晶. 读写双链二语写作教学模式:理据与实践[J]. 当代外语研究, 2022, 22(6): 86-94. |
| [5] | 邹绍艳, 范劲松. 评分员视角下外语写作测试分项评分标准的界定[J]. 当代外语研究, 2022, 22(4): 133-143. |
| [6] | 余浩, 张哲萌, 彭穗, 张志强, 任万鑫, 黎灿兵. 海上风电经柔性直流并网技术标准对比分析[J]. 上海交通大学学报, 2022, 56(4): 403-412. |
| [7] | 黄鹤, 熊武, 吴琨, 王会峰, 茹锋, 王珺. 基于记忆传递旗鱼优化的K均值混合迭代聚类[J]. 上海交通大学学报, 2022, 56(12): 1638-1648. |
| [8] | 杨飞 谢卫国 张伟 王德运 刘淑华 余刚 张卫东 席毛毛. 放射性溃疡严重程度分型及临床治疗分析[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2022, 18(1): 62-. |
| [9] | 缪雅, 刘丽丽, 侯田志超, 严青华, 庞怡, 吴春晓, 程旻娜, 施燕, 黎衍云, 田景琰. 上海糖尿病前期人群恶性肿瘤发病风险分析[J]. 内科理论与实践, 2022, 17(06): 435-440. |
| [10] | 王凡, 叶俊娜, 杨程德. 回纹型风湿症的诊断与治疗进展[J]. 内科理论与实践, 2022, 17(03): 258-261. |
| [11] | 范臻佳, 刘禹, 许冠群, 武文漫, 王学锋. 华法林抗凝治疗患者维生素K依赖性凝血因子、蛋白C及蛋白S活性改变的分析[J]. 诊断学理论与实践, 2022, 21(03): 362-366. |
| [12] | 林进. 从特发性炎性肌病分类到治疗的思考[J]. 内科理论与实践, 2022, 17(03): 190-194. |
| [13] | 何敏, 刘颖斌. 可切除胰腺癌的判断标准与治疗及其争议[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(01): 6-10. |
| [14] | 杨海军. 希格斯场的本质是什么？[J]. 上海交通大学学报, 2021, 55(Sup.1): 118-120. |
| [15] | 仲伟合. 对《普通高等学校本科翻译专业教学指南》的几点看法[J]. 当代外语研究, 2021, 21(5): 18-23. |
| 阅读次数 | ||||||
|
全文 |
|
|||||
|
摘要 |
|
|||||
