外科理论与实践 ›› 2020, Vol. 25 ›› Issue (03): 207-210.doi: 10.16139/j.1007-9610.2020.03.007
于颖彦(
), 朱正纲
收稿日期:2020-05-11
出版日期:2020-05-25
发布日期:2020-05-25
通讯作者:
于颖彦
E-mail:yingyan3y@sjtu.edu.cn
基金资助:
YU Yingyan(), ZHU Zhenggang
Received:2020-05-11
Online:2020-05-25
Published:2020-05-25
中图分类号:
于颖彦, 朱正纲. 第5版WHO消化道肿瘤分类与分期解读:胃肿瘤[J]. 外科理论与实践, 2020, 25(03): 207-210.
YU Yingyan, ZHU Zhenggang. Interpretation of the 5th edition WHO classificaion and staging of tumors of digestive system: gastric tumors[J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2020, 25(03): 207-210.
表1
WHO胃肿瘤分类
| ICD-Oa) | 分类 | ICD-O | 分类 |
|---|---|---|---|
| 良性上皮性肿瘤与癌前病变 | 恶性上皮性肿瘤 | ||
| 8148/0 | 腺上皮内瘤变,低级别 | 8140/3 | 腺癌 |
| 8148/2 | 腺上皮内瘤变,高级别 | 8211/3 | 管状腺癌 |
| 8213/0 | 锯齿状不典型增生,低级别 | 8214/3 | 壁细胞癌 |
| 8213/2b) | 锯齿状不典型增生,高级别 | 8255/3 | 混合型腺癌 |
| 肠型不典型增生 | 8260/3 | 乳头状腺癌 | |
| 小凹型（胃型）不典型增生 | 8265/3 | 微乳头状癌 | |
| 胃隐窝不典型增生 | 8430/3 | 黏液表皮样癌 | |
| 8144/0b) | 肠型腺瘤,低级别 | 8480/3 | 黏液腺癌 |
| 8144/2b) | 肠型腺瘤,高级别 | 8490/3 | 印戒细胞癌 |
| 散发性肠型腺瘤 | 8490/3 | 差黏附性癌 | |
| 综合征性肠型腺瘤 | 8512/3 | 髓样癌伴有淋巴样间质 | |
| 8210/0b) | 腺瘤性息肉,低度不典型增生 | 8576/3 | 肝样腺癌 |
| 8210/2b) | 腺瘤性息肉,高度不典型增生 | 潘氏细胞癌 | |
| 8070/3 | 鳞状细胞癌 | ||
| 8560/3 | 腺鳞癌 | ||
| 8020/3 | 未分化癌 | ||
| 8014/3 | 大细胞癌具有横纹肌样表型 | ||
| 8022/3 | 多形性癌 | ||
| 8033/3 | 肉瘤样癌 | ||
| 8035/3 | 癌伴有破骨样巨细胞 | ||
| 8976/1b) | 胃母细胞瘤 | ||
| 8240/3 | 神经内分泌肿瘤 | ||
| 8240/3 | 神经内分泌肿瘤1级 | ||
| 8249/3 | 神经内分泌肿瘤2级 | ||
| 8249/3 | 神经内分泌肿瘤3级 | ||
| 8153/3 | 胃泌素瘤 | ||
| 8156/3 | 生长抑素瘤 | ||
| 8241/3 | 肠嗜铬细胞类癌 | ||
| 8242/3 | ECL细胞类癌,恶性 | ||
| 8246/3 | 神经内分泌癌 | ||
| 8013/3 | 大细胞神经内分泌癌 | ||
| 8041/3 | 小细胞神经内分泌癌 | ||
| 8154/3 | 混合型神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN） |
表2
胃癌的TNM分期
| 本分期适用于组织学确诊的胃癌。胃食管连接部癌参照Siewert分型法,Siewert Ⅰ/Ⅱ型属于食管癌。在食管胃交界线以下2 cm以远的肿瘤按照胃癌分期。其中修订处基于国际胃癌联合会第7版分期方案[ T 分类 基于体格检查、影像检查、胃镜检查和（或）外科探查 N分类 基于体格检查、影像检查和（或）外科探查 M分类 基于体格检查、影像检查和（或）外科探查 解剖部位 贲门 胃底 胃体 胃窦和幽门 区域淋巴结 区域淋巴结是指沿胃小弯与胃大弯的胃旁淋巴结、胃左动脉淋巴 结、肝总动脉淋巴结、脾动脉淋巴结、腹腔动脉淋巴结和肝十二指 肠淋巴结。 腹腔其他部位淋巴结受累,如胰腺后、肠系膜、主动脉旁皆属于远处 转移。 TNM临床分期 T 原发肿瘤 TX 无法评估原发肿瘤 T0 无原发肿瘤 Tis 原位癌：肿瘤位于上皮内未侵犯固有层,高级别不典型增生 T1 肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层 T1b 肿瘤侵犯黏膜下层 | T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤侵犯浆膜下层 T4 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）或侵犯邻近结构 T4a 肿瘤穿透浆膜 T4b 肿瘤侵犯邻近结构 （注：胃的邻近结构有脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上 腺、肾脏、小肠和后腹膜;而病变延续到食管或十二指肠划为 最大浸润深度;肿瘤如延伸到胃结肠韧带或胃肝韧带,或进入 大、小网膜,但无脏层腹膜穿透时属于T3） N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1~2个区域淋巴结转移 N2 有3~6个区域淋巴结转移 N3 ≥7个区域淋巴结转移 N3a 有7~15个区域淋巴结转移 N3b ≥16个区域淋巴结转移 M 远处转移a) M0 无远处转移 M1 有远处转移 远处转移包括腹膜播散、腹膜脱落细胞学阳性和非直接扩散的网膜 肿瘤结节。 pTNM病理学分期 pT与pN分类与前述T、N分类相对应 pM1 显微镜下可见肯定的肿瘤转移a) |
表3
胃癌的临床和病理学分期组合
| 临床分期 | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0期 | Tis | N0 | M0 |
| Ⅰ期 | T1,T2 | N0 | M0 |
| ⅡA期 | T1,T2 | N1,N2,N3 | M0 |
| ⅡB期 | T3,T4a | N0 | M0 |
| Ⅲ期 | T3,T4a | N1,N2,N3 | M0 |
| ⅣA期 | T4b | 任何N | M0 |
| ⅣB期 | 任何T | 任何N | M1 |
| 病理分期a) | |||
| 0期 | Tis | N0 | M0 |
| ⅠA期 | T1 | N0 | M0 |
| ⅠB期 | T1 | N1 | M0 |
| T2 | N0 | M0 | |
| ⅡA期 | T1 | N2 | M0 |
| T2 | N1 | M0 | |
| T3 | N0 | M0 | |
| ⅡB期 | T1 | N3a | M0 |
| T2 | N2 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| T4a | N0 | M0 | |
| ⅢA期 | T2 | N3a | M0 |
| T3 | N2 | M0 | |
| T4a | N1,N2 | M0 | |
| T4b | N0 | M0 | |
| ⅢB期 | T1,T2 | N3b | M0 |
| T3,T4a | N3a | M0 | |
| T4b | N1,N2 | M0 | |
| ⅢC期 | T3,T4a | N3b | M0 |
| T4b | N3a,N3b | M0 | |
| Ⅳ期 | 任何T | 任何N | M1 |
表4
基于黏液分泌与泌酸成分的慢性萎缩性胃炎评分表
| 萎缩评分标准 | |
|---|---|
| 0：未见萎缩证据 | |
| 1：萎缩累及1%~30%的取材样本 | |
| 2：萎缩累及31%~60%的取材样本 | 胃体活检样本 |
| 3：萎缩累及>60%的取材样本 | 泌酸黏膜的萎缩总评分 |
| 0分 1分 2 分 3分 | |
| 胃窦活检样本 0分 | stage 0 stage I stageⅡ stageⅡ |
| 胃窦胃角黏膜萎缩的总评分 1分 | stage I stage I stageⅡ stageⅢ |
| 2分 | stageⅡ stageⅡ stageⅢ stageⅣ |
| 3分 | stageⅢ stageⅢ stageⅣ stageⅣ |
表5
与胃癌发生密切相关的原因
| 证据充足的胃癌致癌物质 幽门螺杆菌（Hp）感染 橡胶生产工业 吸烟 X线与γ射线辐射证据有限的胃癌致癌物质 石棉 EB病毒（EBV）感染 铅 硝酸盐或亚硝酸盐摄入 腌制蔬菜 咸鱼 加工的肉制品 |
表6
几种胃癌分型体系的比较
| Lauren（1965） | Nakamura（1968） | JGCA（2017） | WHO（2019） |
|---|---|---|---|
| 肠型 | 分化型 | Pap：乳头状 tub1：高分化 tub2：中分化 | 乳头状癌 管状：高分化 管状：中分化 |
| 不确定型 | 未分化型 | por1：低分化（实性） | 管状：低分化（实性） |
| 弥漫型 | 未分化型 | sig：印戒细胞 por2：低分化（非实性） | 印戒细胞癌,差黏附性癌 |
| 肠/弥漫/不确定型 | 分化/未分化型 | 黏液癌 | 黏液癌 |
| 混合型 | 按所占比例描写 | 混合型 | |
| 未定 | 未定 | 特殊类型： 腺鳞癌,鳞癌,伴有淋巴样间质癌,肝样腺癌, 伴有肠母细胞分化癌,胃底腺型腺癌等 | 其他组织学类型： 腺鳞癌,鳞癌,未分化癌,伴有淋巴 间质癌,肝样腺癌,伴有肠母细胞分 化癌,胃底腺型腺癌和微乳头腺癌 |
表7
JGCA推荐的胃镜切除治疗（EMR/ESD）样本的组织学评估（Nakamura分型）
| 分化型 | 未分化型 |
|---|---|
| 深切缘（垂直切缘）（-） | 深切缘（垂直切缘）（-） |
| 淋巴管浸润（-） | 侧切缘（水平切缘）（-） |
| 有以下任何情况： | 淋巴管浸润（-） |
| 黏膜内、无溃疡、大小不限 黏膜内、有溃疡、 直径≤3 cm | 黏膜内、无溃疡、直径≤2 cm |
| 黏膜下、直径≤3 cm |
表8
TCGA提出的4种分子亚型胃癌的关键特征
| 项目 | EBV阳性 | MSI | 基因组 稳定 | 染色体 不稳定 |
|---|---|---|---|---|
| 出现频率 | 9% | 22% | 20% | 50% |
| 组织学 | 伴有淋巴 样间质 | 缺乏 | 弥漫型 | 肠型 |
| 甲基化 | ||||
| CpG岛 | CIMP | CIMP | 罕见 | 罕见 |
| MSI-H | 缺乏 | 全部 | 缺乏 | 缺乏 |
| CDKN2A | 全部 | 频繁 | 罕见 | 罕见 |
| MLH1 | 缺乏 | 频繁 | 罕见 | 罕见 |
| 拷贝数变异 | 罕见 | 罕见 | 罕见 | 频繁 |
| 基因组突变/变异 | 罕见 | 频繁 | 罕见 | 罕见 |
| TP53 | 罕见 | 存在 | 罕见 | 频繁 |
| CDH1 | 缺乏 | 罕见 | 存在 | 罕见 |
| PIK3CA | 频繁 | 存在 | 罕见 | 罕见 |
| RHOA | 罕见 | 罕见 | 存在 | 罕见 |
| CLDN18/ARHGAP融合 | 缺乏 | 罕见 | 存在 | 罕见 |
| ARID1A | 频繁 | 存在 | 罕见 | 罕见 |
| RTK扩增 RTK突变 PD-L1,PD-L2扩增 | 罕见 罕见 频繁 | 罕见 频繁 罕见 | 罕见 罕见 罕见 | 频繁 罕见 罕见 |
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