加速康复外科在肝癌肝移植中的临床应用

doi:10.16139/j.1007-9610.2020.01.010

摘要/Abstract

摘要：

目的： 临床研究加速康复外科（ERAS）在肝癌肝移植中应用的安全、有效性。方法： 回顾性对比分析我院自2016年6月至2018年12月实施围术期ERAS管理的24例肝癌肝移植病人和28例（2014年1月至2016年5月）对照组的临床资料,研究ERAS在肝癌肝移植中应用的安全、有效性。结果： ERAS组的术中输液总量明显少于对照组（P<0.05）。术后气管插管、动脉导管、深静脉导管、胃管、导尿管、引流管的拔管时间以及恢复正常饮食时间早于对照组（P<0.05）。肝功能恢复、ICU治疗及住院时间均短于对照组（P<0.05）。两组术前基线资料、供体冷缺血时间、手术时间、无肝期、无输血病人百分比、出血量、输血量的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后再插管例数、主要并发症发生率、死亡率及出院后1个月内再入院率的差异均无统计学意义（P>0.05）。结论： 在部分肝癌肝移植病人中实施ERAS安全、有效,可缩短ICU治疗时间和住院时间。

关键词: 加速康复外科, 肝移植, 肝癌

Abstract:

Objective To investigate the effect and safety of enhanced recovery after surgery(ERAS) in liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Methods A retrospective study was performed to compare the clinical results of periopertive ERAS of 24 patients with liver transplatation for hepatcelllualr carcinoma in ERAS group from June 2016 to December 2018 with those of 28 patients in control group without ERAS protocol from January 2014 to May 2016. Results There was less fluid volume intraoperatively in ERAS group compared to that in control group(P<0.05). Earlier remove drain and tube including intubation and nasogastric tube, arterial and deep venous catheters, urinary catheter and abdominal drain combined with earlier normal food intake were gotten in ERAS group compared with those in control group(P<0.05). There were earlier return to normal hepatic function and less stay in both ICU and hospital in ERAS group than in control group(P<0.05). However, no differences between two groups were observed in preoperative data, duration of donor cold ischemia, operative time, ahepatic phrase, no transfusion ratio, amount of blood loss and blood transfused, postoperative complications and mortality and 1-month readmission rates (P>0.05). Conclusions ERAS is feasible and safe in some patients with hepatocellular carcinoma during liver transplantation with less stay in both ICU and hospital.

Key words: Enhanced recovery after surgery, Liver transplantation, Hepatocellular carcinoma

中图分类号:

R735.7

佟辉, 陈鹏, 张家强, 谢俊杰, 李涛, 祝哲诚, 彭承宏. 加速康复外科在肝癌肝移植中的临床应用[J]. 外科理论与实践, 2020, 25(01): 45-49.

TONG Hui, CHEN Peng, ZHANG Jiaqiang, XIE Junjie, LI Tao, ZHU Zhecheng, PENG Chenghong. Enhanced recovery after liver transplantation for patients with hepatocellular carcinoma[J]. Journal of Surgery Concepts & Practice, 2020, 25(01): 45-49.

图/表 4

表1

两组围术期管理项目及流程

管理措施	ERAS组	对照组
术前	对进入等待名单的病人,术前由专职护士和医师进行心理及饮食指导。对营养状态差、低蛋白血症（白蛋白<30 g/L）的病人,术前给予肠内营养支持。合并腹水的病人,术前3 d补充白蛋白并适当应用利尿剂	对进入等待名单的病人,术前进行常规心理及饮食指导
术前禁食、禁水	术前6 h禁食固体食物,术前2 h禁饮,2 h前口服5%葡萄糖盐水 250 mL	术前6 h禁食、禁水
术前胃肠道准备	术前不使用泻药	术前晚口服导泻
术中补液	以目标为导向的液体管理,术中维持低中心静脉压	术中不限制补液
术中引流管放置	不常规放置引流管,必要时右肝下放置1根单腔引流管	常规放置3根引流管,分别位于右肝后、右肝下及左肝下
术后气管插管拔管	苏醒后无拔管禁忌即拔除气管插管	术后第1~2天无拔管禁忌即拔除气管插管
动脉导管拔除	气管插管拔除后即拔除	术后第1~2天拔除
深静脉导管拔除	术后第2~4天	术后第7~10天
导尿管拔除	术后第2~3天拔除	术后第5~7天拔除
胃肠减压管拔除	气管插管拔除后即拔除	术后第3~4天肛门排气后拔除
术后进食与营养	术后6 h可少量饮水,术后第1天进流质,第2~3天半流质,适当辅以肠内营养剂,第3~5天恢复正常饮食	肛门排气后饮水,术后第4~10天由流质过渡到正常饮食
引流管拔除	不放引流管,置右肝下单根引流管病人术后第2~3天拔除	术后第2~3天拔除右肝后及左肝下引流管,第7~10天拔除右肝下引流管
术后活动	术后第1~2天床上自由活动。第3天鼓励下床活动,每天3次,并逐渐增加活动时间	术后1~4 d床上自由活动。术后第5天逐渐下床活动
术后镇痛	预防性按时镇痛	不常规镇痛,因需用药
术后抗凝	术后第1~7天低分子肝素抗凝	不常规抗凝

表1

表2

表3

表4

参考文献 14

[1]	Kehlet H. Fast-track colorectal surgery[J]. Lancet, 2008, 371(9615):791-793.
[2]	Heathcote S Sr, Duggan K, Rosbrugh J, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols expanded over multiple service lines improves patient care and hospital cost[J]. Am Surg, 2019, 85(9):1044-1050. pmid: 31638522
[3]	Eustache J, Ferri LE, Feldman LS, et al. Enhanced recovery after pulmonary surgery[J]. J Thorac Dis, 2018, 10(Suppl 32):S3755-S3760.
[4]	Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS^®) society recommendations: 2018[J]. World J Surg, 2019, 43(3):659-695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y pmid: 30426190
[5]	Melloul E, Hübner M, Scott M, et al. Guidelines for perioperative care for liver surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations[J]. World J Surg, 2016, 40(10):2425-2440.
[6]	Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival[J]. Hepatology, 2001, 33(6):1394-1403. pmid: 11391528
[7]	Adam R, Karam V, Delvart V, et al. Evolution of indications and results of liver transplantation in Europe. A report from the European liver transplant registry (ELTR)[J]. J Hepatol, 2012, 57(3):675-688.
[8]	Mandell MS, Lezotte D, Zamudio S. Reduced use of intensive care after liver transplantation: influence of early extubation[J]. Liver Transpl, 2002, 8(8):676-681.
[9]	Maffei P, Wiramus S, Bensoussan L, et al. Intensive early rehabilitation in the intensive care unit for liver transplant recipients: a randomized controlled trial[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2017, 98(8):1518-1525.
[10]	Kim JM, Joh JW, Kim HJ, et al. Early enteral feeding after living donor transplantation prevents infectious complications: a prospective pilot study[J]. Medicine, 2015, 94(44):e1771.
[11]	Rao JH, Zhang F, Lu H, et al. Effects of multimodal fast-track surgery on liver transplantation outcomes[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2017, 16(4):364-369.
[12]	汪守平, 张中伟, 杨家印, 等. 加速康复外科集束化管理在肝移植中的应用[J]. 中华器官移植杂志, 2018, 39(3):149-153.
[13]	Brustia R, Monsel A, Conti F, et al. Enhanced recovery in liver transplantation: a feasibility study[J]. World J Surg, 2019, 43(1):230-241.
[14]	King AB, Kensinger CD, Shi Y, et al. Intensive care unit enhanced recovery pathway for patients undergoing orthotopic liver transplants recipients: a prospective, observational study[J]. Anesth Analg, 2018, 126(5):1495-1503.

项目	ERAS组(n=24)	对照组(n=28)	t或χ²值	P值
男/女	21/3	24/4	0.035	0.851
年龄（岁）	46.9±6.7	48.1±7.6	0.600	0.551
BMI	25.1±2.4	25.2±3.0	0.200	0.843
Child评分	6.8±1.3	6.7±1.1	0.371	0.712
ASA分级（Ⅰ/Ⅱ级）	18/6	21/7	0.000	1.000
合并HBV (n)	21	22	0.838	0.406
合并HCV (n)	2	3	0.852	0.777
甲胎蛋白 (μg/L)	1 639.8±2704.8	1 586.8±2562.0	0.072	0.943
肿瘤直径之和(cm)	4.9±1.7	5.2±1.5	0.667	0.508
肿瘤平均数目(n)	1.4±0.6	1.5±0.6	0.526	0.601

项目	ERAS组(n=24)	对照组(n=28)	t或χ²值	P值
供体冷缺血时间(h)	8.3±1.7	8.4±1.8	0.228	0.820
手术时间(h)	5.7±1.1	6.1±1.2	1.312	0.195
无肝期 (min)	51.5±7.8	53.0±8.1	0.626	0.534
引流管放置例数[n(%)]	12(50)	28(100)	18.200	<0.001^a)
无输血例数[n(%)]	7(29.2)	8(28.6)	0.002	0.962
出血量(mL)	1 025.0±471.1	1 069.6±495.0	0.331	0.742
输血量(mL)	483.3±381.9	514.3±370.9	0.296	0.768
术中输液总量(mL)	4 229.2±706.8	6 071.4±1 006.6	7.513	<0.001^a)

项目	ERAS组(n=24)	对照组(n=28)	t或χ²值	P值
早期<6 h拔除气管插管[n(%)]	24(100)	0	52.000	<0.001^a)
再插管例数[n(%)]	1(4.2)	0	1.190	0.275
动脉导<6 h管拔除[n(%)]	23(95.8)	2(7.1)	40.721	<0.001^a)
深静脉导管拔除pod	2.7±0.5	9.3±2.2	15.006	<0.001^a)
胃管拔除pod	1.0±0.0	3.6±0.6	23.757	<0.001^a)
导尿管拔除pod	3.5±0.5	6.0±0.9	12.277	<0.001^a)
引流管拔除pod	2.7±0.5	8.2±1.3	18.231	<0.001^a)
恢复正常饮食pod	3.7±0.8	7.3±1.2	12.708	<0.001^a)
肝功能恢复pod	13.6±3.8	18.1±3.2	4.680	<0.001^a)
ICU治疗时间(d)	2.2±0.9	6.8±1.3	14.041	<0.001^a)
住院时间(d)	15.8±4.1	22.6±3.8	6.093	<0.001^a)
术后并发症急性排异[n(%)] 胆道并发症[n(%)] 腹腔积液[n(%)] 胸腔积液[n(%)] 肺部感染[n(%)]	0 1(4.2) 7(29.2) 6(25.0) 1(4.2)	1(3.6) 2(7.1) 3(10.7) 9(32.1) 1(3.6)	0.874 0.211 2.833 0.321 0.012	0.350 0.646 0.092 0.571 0.911
出院后1个月内再入院病人 [n(%)]	1(4.2)	0	1.190	0.275

[1]	杨雪, 刘锦, 王铮, 陶杰, 郝杰, 李宇, 孙昊. 他克莫司降低肝移植病人ERCP术后胰腺炎发生的临床观察[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(3): 253-255.
[2]	陈聪燕, 王俊青, 陈拥军. 肠道菌群与肝癌的发病机制[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(3): 256-260.
[3]	李建锋　李强　黄欢　张希峰　严建锋　蔡莉丹. 高龄患者髋关节置换的ERAS路径与传统路径的临床疗效对比[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2022, 18(2): 154-.
[4]	汤钊猷. 中华哲学思维对肝癌治疗的启迪[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 93-94.
[5]	朱鹏, 廖威, 张必翔, 陈孝平. 机器人肝癌肝切除应用现状与前景[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 95-99.
[6]	黄纪伟, 邱国腾, 曾勇. 肝细胞癌外科治疗进展[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 113-118.
[7]	冯浩, 吕子成, 夏强. 肝癌肝移植全过程管理及治疗进展[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 119-122.
[8]	曹君, 陈亚进. 腹腔镜解剖性肝切除治疗肝癌的规范与思考[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 123-127.
[9]	任家俊, 陈拥军. 肝脾联合切除治疗原发性肝癌合并门静脉高压及脾功能亢进[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 139-144.
[10]	吴浩翔, 吕子成, 侯宇宸, 张子杰, 乔子耘, 冯浩, 夏强. 儿童肝移植中他克莫司浓度个体内变异[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 145-151.
[11]	张磊, 毛家玺, 李涛, 滕飞, 孙克彦. 术前免疫炎症反应对原发性胆汁性胆管炎肝移植病人预后影响的双中心回顾性研究[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(02): 158-164.
[12]	吴冬梅, 吴丽莉, 陈佳, 刘坤. 淋巴上皮样肝细胞肝癌一例报告附文献复习[J]. 诊断学理论与实践, 2021, 20(05): 498-501.
[13]	苏长青. 从基础研究到临床转化应用谈肝癌的诊治进展[J]. 诊断学理论与实践, 2021, 20(05): 427-433.
[14]	李涛, 陈皓. 肝硬化门静脉高压症的肝移植治疗[J]. 外科理论与实践, 2021, 26(03): 189-194.
[15]	戚德彬, 陈鹏, 佟辉, 彭承宏, 李涛. 肝移植术后撤除免疫抑制剂的回顾性分析[J]. 外科理论与实践, 2021, 26(03): 231-235.