外科理论与实践

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肠道因素对胆石病防治的作用

蒋兆彦, 沈惟一, 胡海

2023 (02): 91-93.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.01

摘要 ( 487 )

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PDF(764KB) ( 214 )

胆石病是一种常见外科疾病。肠道相关因素在胆石病发生过程中的作用日益受到重视。影响胆固醇结石形成的主要因素包括胆固醇吸收、胆汁酸浓度、肠道菌群改变等，均与肠道相关。正确认识胆石形成中的肠道因素，有助于胆石病的防治。针对肠道不同靶点的治疗方法，未来或许在胆石病预防和胆囊切除术后治疗中起到重要作用。

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胆囊结石病理生理进展分期和个性化诊治

郑亚民, 顾利国, 许臣

2023 (02): 94-99.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.02

摘要 ( 505 )

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PDF(799KB) ( 418 )

胆囊结石（gallbladder stone, GS）是常见病、多发病。病人早期多无明显症状，发生梗阻会引起急性胆囊炎。GS继发梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎和胆囊癌等后果严重。世界各地专业组织发布过多个指南和共识，促进了GS的规范诊治，但仍存在许多争议问题。当前临床缺乏大样本全病程的相关研究，忽视GS的预防和早诊早治，造成个性化诊治不足。为了更好地开展预防、选择诊治方法、判断预后和随访，笔者根据疾病发生、发展和转归的病理生理学特点，将GS病程发展分为4期。①成石期；②无症状无梗阻期；③炎症感染期，包括梗阻炎症、化脓坏疽和穿孔脓肿3个阶段；④继发病变期，包括胆囊形态及功能异常阶段、结石移位阶段、继发胆囊癌阶段。依据病理生理的分期，有利于在规范基础上的个性化诊治，使病人获益更多。

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腹腔镜肝门部胆管癌根治术的现状与思考

朱斯维, 尹新民

2023 (02): 100-103.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.03

摘要 ( 453 )

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PDF(768KB) ( 147 )

腹腔镜肝门部胆管癌根治手术因其紧邻第一肝门而复杂。近年，其在大型医疗中心广泛开展，安全性有了明显提高。本文讨论手术实施的现状，包括手术禁忌证，术前准备的精准评估和胆道引流减黄，团队配合和经验。关键技术涉及血管解剖和淋巴结清扫，包括尾叶的联合肝叶肝段切除以及重建消化道。最后思考与展望腹腔镜肝门部胆管癌根治术。

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肝门部胆管癌根治性切除术中的血管重建技术

李相成, 陈妍安澜, 李长贤

2023 (02): 104-109.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.04

摘要 ( 486 )

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PDF(857KB) ( 225 )

根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌的唯一治疗选择。镜下胆管切缘阴性（R0切除）对病人长期生存至关重要。然而，因肝门部胆管癌常合并门静脉、肝动脉浸润，无法得到阴性切缘。联合血管切除重建为解决这一难题提供了可能。目前，合并门静脉及肝动脉切除重建的临床价值已得到充分的肯定。本文论述肝门部胆管癌根治术中的门静脉、肝动脉重建技术及其临床价值，术前影像学评估和术后并发症。

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胆囊癌新辅助治疗的现状和争议

邢颖, 程石

2023 (02): 110-114.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.05

摘要 ( 442 )

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PDF(836KB) ( 304 )

胆囊癌是高度恶性的消化系统肿瘤，症状隐匿，进展快，预后差。尽管根治性切除手术是胆囊癌可能治愈的唯一方法，但多数病人确诊时已失去手术机会。近年来肿瘤的新辅助治疗已应用于许多消化系统恶性肿瘤，包括胰腺癌。胆囊癌的新辅助治疗涉及化疗、放疗、免疫治疗和分子靶向治疗。在进展期胆囊癌治疗中的病人应用，获得一定效果，使部分病人获得降期与R0切除的机会。但新辅助治疗仍面临诸多争议和挑战。如可切除性胆囊癌判断标准的不统一，无标准治疗方案，术后并发症发生率甚至高于直接手术病人，新辅助治疗的适应证和效果评估缺乏规范标准。因此，迫切需大量高质量前瞻性临床研究来解决这些争议和临床实际需要。

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基于损伤控制理念的胆道疾病处理与治疗

吴硕东

2023 (02): 115-118.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.06

摘要 ( 344 )

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PDF(920KB) ( 126 )

急性胆道疾病严重威胁病人生命。病情危重病人的急诊手术治疗预后较差。我科整合多学科优势，总结经验，对胆道急症病人采取分阶段处理，大大改善预后。对于急性重症胆囊炎病人，先行经皮经肝胆囊穿刺引流缓解梗阻，择期手术治疗，显著降低胆道损伤发生率、术后死亡率和重症监护病房入住率。对于胆囊管通畅的胆源性胰腺炎病人，先行经皮经肝胆囊穿刺引流缓解胰腺炎症状，择期行内镜乳头括约肌切开或腹腔镜胆总管探查术，更安全。对于胆管扩张的肝内外胆管结石病人，先行内镜鼻胆管引流或经皮经肝胆管穿刺引流解除梗阻，大大提高生存率。对于胆道恶性肿瘤伴黄疸病人，应用经皮经肝胆管穿刺引流或内镜鼻胆管引流尽早减黄，之后经皮经肝胆管穿刺引流置入支架以达到延长生命的目的。

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从胆胰管汇合部疾病分析认识胆石病的内镜治疗

张诚, 杨玉龙

2023 (02): 119-123.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.07

摘要 ( 381 )

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PDF(852KB) ( 319 )

胆石病是一种常见病，严重危害人体健康。传统治疗以开腹胆囊切除及胆道探查取石手术为主。随着微创技术的发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等内镜技术已广泛用于胆石病的治疗，但胆漏、结石复发、胆囊切除术后综合征等并发症仍困扰着肝胆外科医师。胆胰管汇合部是指胆总管末端、主胰管开口及十二指肠乳头之间的区域，其中Oddi括约肌控制着胆汁及胰液的排泄。该部位的疾病会影响胆汁及胰液的流速及流向，不仅会导致胆胰疾病，而且与胆石病术后各种并发症的发生密切相关。

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第5版WHO消化系统肿瘤分类解读：胆道系统肿瘤的更新及进展

罗方秀, 马乾宸, 袁菲

2023 (02): 124-131.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.08

摘要 ( 848 )

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PDF(3365KB) ( 1665 )

第5版WHO消化系统肿瘤分类中，胆道系统肿瘤更新后总体改变不多。在良性肿瘤及癌前病变部分，将胆管上皮内瘤变的3级分类系统改为高级别与低级别两个级别。同时新增胆囊与胆管导管乳头状肿瘤伴相关浸润性癌。肝内胆管肿瘤分类中，新增胆管腺瘤和胆管腺纤维瘤。这两类疾病在以往版本，常在与胆管癌鉴别诊断中提到。第5版WHO消化系统肿瘤分类的肝内胆管癌分为小胆管亚型和大胆管亚型，并不再推荐使用胆管细胞癌和细胆管细胞癌的名称。肝外胆管癌首次列为单独部分，除常见的组织学类型外，还包括鳞状细胞癌、腺鳞癌和未分化癌。另外，新版分类中增加了不少分子病理学相关的内容，为肿瘤的精准分类及诊断提供了依据。

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经肛全直肠系膜切除术用于直肠癌吻合口复发的再手术

潘林锋, 徐玺谟, 巴突尔·艾克木, 邓漾, 张森, 秦伟, 殳舵获, 蔡正昊, 宋海勤, 杨晓, 钟昊, 胡延岩, 李健文, 冯波

2023 (02): 132-138.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.09

摘要 ( 229 )

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PDF(10174KB) ( 328 )

目的：探讨经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision, TaTME）在直肠癌吻合口复发再手术中的可行性及安全性。 方法：回顾性收集2020年4月至2021年12月瑞金医院收治的5例直肠癌术后吻合口复发行腹腔镜辅助TaTME病人的临床资料。分析病人围术期情况、病理检查结果和近期随访。结果：5例均顺利完成腹腔镜辅助TaTME手术。手术时间（206.00±19.49）min，无术中并发症发生，1例术中遭遇错误间隙。术后发生吻合口漏1例，吻合口狭窄1例。所有病人的切除标本均完整，无环周切缘阳性和远切缘阳性。中位随访(15.20±2.39)个月。1例病人出现排便功能障碍，无肿瘤复发、转移及肿瘤相关性死亡。结论：腹腔镜辅助TaTME对直肠癌术后吻合口复发再手术病人，提供了一种新型、安全有效的手术入路和切除方式，近期随访满意。

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老年病人胰十二指肠切除术后严重并发症发生的危险因素

于岚, 张永怡, 黄雷, 万歆, 姜胜耀, 唐思静, 张俊, 胡伟国

2023 (02): 139-146.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.10

摘要 ( 182 )

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PDF(999KB) ( 124 )

目的：研究老年病人胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)术后严重并发症发生的危险因素。方法：回顾性分析2016年1月至2020年12月本院行PD 399例≥65岁(65~91岁)老年病人的临床资料，其中≥75岁76例(19.0%)。Barthel指数低提示生活自理能力低下。用二元Logistic回归分析PD术后严重并发症的危险因素,构建预测模型。以受试者工作特征(ROC)曲线验证模型的预测效能。结果：399例老年PD病人中，术后并发症发生224例，总发生率56.14%。轻度并发症187例(46.87%)，严重并发症37例(9.27%)。年龄≥75岁(OR=2.78, P<0.05)、合并高血压(OR=4.20, P<0.05)和Barthel指数(提示生活自理能力）低(OR=0.96, P<0.05)为老年PD术后严重并发症发生的独立危险因素。以年龄、合并高血压、术前营养风险、手术形式、生活自理能力的Barthel指数、手术时间6项指标构建PD术后严重并发症的风险模型，回归方程拟合度0.93。ROC曲线显示，该模型曲线下面积AUC为0.76，灵敏度65%，特异度76%。结论：年龄≥75岁、合并高血压且生活自理能力低为老年病人PD术后严重并发症的独立性危险因素。以年龄等6项指标构建的模型能较好预测老年病人PD术后严重并发症的发生。

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新辅助治疗后腹壁下深血管穿支皮瓣即刻乳房重建手术的安全性研究

高卫奇, 张旭, 王铮, 朱一霏, 黄佳慧, 洪进, 朱思吉, 陈小松, 黄欧, 何建蓉, 陈伟国, 李亚芬, 沈坤炜, 徐华, 吴佳毅

2023 (02): 147-151.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.11

摘要 ( 171 )

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PDF(850KB) ( 194 )

目的：评估新辅助治疗后病人采用腹壁下深血管穿支（deep inferior epigastric perforator, DIEP）皮瓣行即刻乳房重建手术的安全性。方法：收集2019年1月至2021年2月瑞金医院普外科乳腺疾病诊治中心乳腺癌病人，行乳房全切联合DIEP皮瓣即刻乳房重建术的资料。比较新辅助治疗组与对照组病人的临床病理特征。单因素分析比较两组病人的手术并发症发生率。结果：共研究110例，新辅助治疗组23例（20.9%），对照组87例（79.1%）。相比于对照组，新辅助治疗组无原位癌（0比19.5%，P=0.003），pTNM分期较晚（P<0.001）。两组DIEP皮瓣穿支数（P=0.472）、双蒂皮瓣的占比（P=0.489）、手术时间（P=0.651）以及住院时间（P=0.275）差异均无统计学意义。两组术后并发症发生率差异亦无统计学意义。新辅助治疗组最常见的受区并发症为乳房血清肿（13.0%，3例），未见供区并发症。对照组最常见的受区并发症为脂肪坏死（12.6%，11例），最常见的供区并发症为腹部血清肿（3.4%，3例）。新辅助治疗组与对照组分别有1例（4.3%）和4例（4.6%）二次手术。对照组2例（2.3%）发生DIEP皮瓣坏死并丢失，新辅助治疗组未发生。结论：对于新辅助治疗后的乳腺癌病人，行游离腹壁皮瓣即刻乳房重建是安全的手术方案。

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胃肠镜麻醉前评估病人的连续心脏指数与左心室射血分数相关性

陆玮, 李叙婷, 虞蔚滨, 夏一梦, 范秋维

2023 (02): 152-156.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.12

摘要 ( 160 )

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PDF(802KB) ( 124 )

目的：研究无创连续心脏指数(continuous cardiac index, CCI)、冠心病危险因素与左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)的相关性。方法：回顾性分析2022年1月至3月本院特需门诊拟行无痛胃肠镜检查的90例麻醉前评估病人。使用无创实时动脉血压及血流动力学监测系统测定CCI。收集3组冠心病危险因素。根据心脏超声检查测量的LVEF结果将病人分为3组：40%~49%组(n=15)、50%~59%组(n=38)和>60%组(n=37)。结果：与其他2组相比，LVEF 40%~49%组病人的吸烟史(60.0%)、高血压(80.0%)、糖尿病(73.3%)、高脂血症(86.6%)、肥胖症(53.3%)、早发心血管疾病家族史(33.3%)，以及冠心病危险因素≥3个(80.0%)的比例均为最高(P<0.05)。LVEF 40%~49%组病人的CCI值在3组中最低(P<0.05)，CCI值与LVEF值呈显著正相关(r>0.95, P<0.05)。结论：应用无创实时动脉血压及血流动力学监测系统行麻醉评估显示，CCI与LVEF相关，有利于提高麻醉安全性。

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腹腔镜袖状胃切除+双通路吻合术手术流程与技术要点

姚立彬, 洪健, 侯栋升, 朱孝成

2023 (02): 157-161.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.13

摘要 ( 347 )

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PDF(10457KB) ( 95 )

减重代谢手术治疗病态肥胖及相关合并症在世界范围内已得到公认，各国亦相继发布诊疗指南。腹腔镜袖状胃切除与胃旁路手术是目前应用较广泛的术式，但其有术后减重不足、复胖、糖尿病复发与远期营养不良性并发症发生率高的缺点。为弥补上述术式的不足，近年在袖状胃基础上附加各种胃肠转流手术。其中，袖状胃切除+双通路吻合手术具有操作简单、治疗效果好、远期并发症发生率低的潜在优势。笔者在国内率先开展此术式，现概述该术式的操作流程与技术要点，供减重代谢外科同道参考。

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嗜铬细胞瘤合并甲状腺乳头状癌（附1例报告）

孔韦奇, 何俊, 杨成广, 刘微薇, 徐英杰

2023 (02): 162-165.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.14

摘要 ( 177 )

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PDF(3092KB) ( 184 )

嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，大多散发，约1/3为遗传性基因突变引起。甲状腺乳头状癌来源于甲状腺滤泡细胞，是最常见的恶性肿瘤。然而，嗜铬细胞瘤合并甲状腺乳头状癌的相关报道很少。我院一例41岁男性肾上腺嗜铬细胞瘤合并甲状腺乳头状癌。病人因细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌而入院手术。由于手术当天血压异常升高而手术暂停。行进一步血生化及CT检查，结果考虑可能合并肾上腺嗜铬细胞瘤。经多学科讨论，决定先行肾上腺手术，恢复后再行甲状腺癌根治术。嗜铬细胞瘤和甲状腺乳头状癌的同时存在究竟是一种巧合还是RET基因或未知的遗传基因突变引起，目前尚不清楚。需要积累这种组合病例以及基因检测，作进一步研究。

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先天性胆管扩张症分型及外科治疗

王溍, 吴硕东

2023 (02): 166-170.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.15

摘要 ( 566 )

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先天性胆管扩张症（congential biliary dilitation，CBD）是临床上较少见的胆道疾病。熟练掌握CBD的临床分型及其疾病特征是精准治疗的关键。对于成年CBD病人，外科手术治疗为首选，包括传统外科手术。对术中胆道重建策略尚存争议。本文综述CBD的诊疗进展。

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胆囊癌综合治疗的临床研究

王远江, 邹浩

2023 (02): 171-176.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.16

摘要 ( 410 )

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PDF(844KB) ( 230 )

胆囊癌早期发现困难，进展到晚期而预后不佳。尽管根治性手术治疗是目前治愈胆囊癌的主要方法，但临床仅有少部分病人可获得根治性治疗。化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗可能提高部分胆囊癌病人生存，然而如何治愈胆囊癌，仍是临床难点。本文对胆囊癌手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等近年国内外临床研究进行文献复习。

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外泌体在胃癌中的研究展望

范清泉, 宋晓玲, 顾钧

2023 (02): 177-180.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.02.17

摘要 ( 229 )

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外泌体是直径40~150 nm的细胞外囊泡，广泛分布于各种体液中。我国胃癌占消化道恶性肿瘤的首位。外泌体内含物以多种途径参与胃癌的发生、发展、转移及肿瘤的微环境。外泌体可在胃癌早期诊断和治疗中发挥作用，作为早期的无创生物学标志物，也展现出药物运载体的潜能。本文综述近年来外泌体在胃癌发病机制和治疗中的深入研究。

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