《日本胃癌治疗指南》一直是日本乃至全球胃癌治疗领域的重要指导性文件，临床意义重大。2023年1月发表的英文版《日本胃癌治疗指南2021（第6版）》由两部分组成,第一部分为诊疗方法，包括手术、内镜切除、化疗、随访等；第二部分为临床问题，包括对临床热点问题的建议和解释。本文将对该版指南进行中文解读，并对我院胃癌诊治的临床实践作简要介绍。
目的：分析腹腔镜直肠癌前切除术中吲哚菁绿评估乙状结肠-直肠吻合口血供情况对减少术后吻合口漏的作用。方法：采用回顾性队列研究方法，收集2019年1月至2022年12月期间在仁济医院胃肠外科接受腹腔镜手术的175例直肠癌连续病例的临床资料。根据是否使用吲哚菁绿显示吻合口血供情况，分为吲哚菁绿组（n=65）和对照组（n=110），比较两组术中情况、术后并发症发生等。结果：吲哚菁绿组手术时间比对照组时间长[（151.6 ± 4.8) min vs. (139.5 ± 3.7) min，P=0.04]，且预防性造口率低于对照组（12.3% vs. 34.6%，P=0.01），而在其他术中情况（术中出血量、淋巴结清扫数目）的比较中两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症的比较中，吲哚菁绿组吻合口漏发生率明显低于传统组（4.6% vs. 14.6%，P=0.04）；而在切口感染、尿潴留、肠梗阻等其他并发症的比较中，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜直肠癌前切除手术中采用吲哚菁绿评估吻合口血供情况，可以在一定程度上降低吻合口漏发生率，提高手术安全性，有利于改善病人术后生活质量，有临床推广价值。
根治性外科手术是结肠癌的最主要治疗措施。完整系膜切除术（complete mesentery excision, CME）/D3淋巴结清扫术的发展应用，推动结肠癌手术技术的规范化、标准化进程。右半结肠癌手术相对复杂，是当前研究的热点之一。涉及的问题包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、肠管重建方式等。右半结肠癌淋巴结清扫的内侧界是当前争议的焦点之一。肠系膜上静脉左侧通常被认为是右半结肠癌CME/D3清扫的内侧界。然而，随着相关研究的深入开展，部分学者认为应当以肠系膜上动脉左侧为清扫的内侧界。该观点更符合CME的原则，且能做到彻底的淋巴结清扫，但其临床意义仍需深入研究论证。本文针对右半结肠癌淋巴结清扫内侧界的选择展开讨论，希望为临床实践提供参考。
目的：探讨术后预防性腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC）对临床分期为cT3-4NxM0的局部进展期胃癌病人的临床治疗价值。方法：回顾性收集分析2016年1月至2021年12月我院普通外科收治的60例接受D2根治术局部进展期（cT3-4NxM0）胃癌病人的临床资料。将接受预防性HIPEC的病人纳入HIPEC组（n=30），未接受预防性HIPEC的病人纳入对照组（n=30），两组病人均进行术后常规辅助系统化疗。通过随访比较两组病人的中位生存时间和总生存率，分析影响总生存率的危险因素。结果：HIPEC组的中位生存时间51.0个月（95% CI: 40.7~61.3），高于对照组的30.0个月（95% CI: 16.3~43.7）。HIPEC组的3年和5年总生存率(66.7%、53.3%)均高于对照组（56.7%、43.3%）（P=0.019）。预防性HIPEC是影响局部进展期胃癌术后病人预后的保护因素（P=0.021）。结论：对于cT3-4NxM0局部进展期胃癌病人，预防性HIPEC能够延长病人根治术后的中位生存时间，提高总生存率。
自1993年开展国内第一例腹腔镜结肠癌根治手术，我国腹腔镜结肠直肠外科开启了新的历程，至今已迈入第30个年头。回顾30年历程，希望通过腹腔镜结肠直肠手术这一窗口，从起步期一系列关键技术的建立，到培训体系的发展，乃至创新技术和技术平台的进一步发展等，透视中国腹腔镜外科发展的轨迹，并从多个维度进行思考，以期获取经验，指导当下实践，并前瞻未来发展之路。
内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是一种介入性内镜技术，在内镜和X线成像的引导下对胆胰疾病进行诊治。20世纪70年代始，中国开始引进ERCP技术。90年代，随着医疗技术的发展和设备的改进，ERCP在中国逐渐得到推广和应用，越来越多的医疗机构开展ERCP。2000年后，中国的ERCP技术和设备得到进一步提升和完善，许多大型医院开始设立ERCP中心。同时，学术交流和培训也促进了ERCP技术的教学和实践，培养了更多的专业人才。近年来，中国的ERCP水平不断提高，且技术和设备不断更新迭代。目前，ERCP已经成为中国内镜领域重要的技术之一，在胆胰疾病诊治中发挥着重要作用。中国ERCP的蓬勃发展归功于医学科学的进步、技术的改进以及几代ERCP专家的共同努力。
目的：分析2002—2016年上海市小肠癌发病、死亡和生存的基本情况及其变化趋势。方法：采用上海市疾病预防控制中心建立的人群基础肿瘤登记管理系统和死因登记系统收集的2002—2016年上海市小肠癌发病、死亡和随访资料，按诊断或死亡年份、性别和年龄组等因素分层分析，计算数量、构成比、粗率、年龄别率、年龄标准化率（简称标化率）等指标。分析小肠癌发病和死亡数量、粗率、年龄别率和标化率趋势。标化率应用Joinpoint软件计算年度变化百分比分析变化趋势。计算不同诊断年份组合的小肠癌新发病例的部分诊断特征指标的数量和构成比。应用Segi’s 1960年世界标准人口构成调整计算发病和死亡的标化率。1~5年观察生存率应用寿命表法计算，应用Elandt-Johnson模型推算0~99岁逐岁的生存概率，再根据Ederer Ⅱ方法计算期望生存率，最终获得1~5年相对生存率。结果：2002—2016年上海市小肠癌标化发病率和标化死亡率均呈稳定状态，年均新发病例和死亡人数分别为280例和174人，粗发病率为2.02/10万，标化发病率为0.96/10万，粗死亡率为1.25/10万，标化死亡率为0.54/10万，男性发病和死亡的标化率均高于女性。年龄别发病和死亡的数量和率值总体上随着年龄的增长而增多。小肠癌以十二指肠为主，腺癌居多，胃肠道间质瘤的数量和占比增长明显。2002—2013年上海市小肠癌诊断病例的5年观察生存率为36.34%，5年相对生存率为39.98%，男性的各项生存率指标均低于女性。5年观察和相对生存率保持稳定状态，随诊断年龄和诊断时分期的增长而降低，十二指肠相对其他部位的生存率最低，胃肠道间质瘤则相对其他病理组织学类型的生存率最高。结论：上海市小肠癌诊断水平在不断改善，但是生存率没有随着时间的变化而提升，Ⅰ期比例较低且没有提升。本研究为小肠癌的进一步研究和预防控制提供了依据，加强相关监测和研究有助于调整防治措施，减少负担。
靶向免疫检查点的免疫治疗发展迅速，近年来在胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm, GEP-NEN）中初步探索，但能否带来临床获益尚无定论。本文系统梳理免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）单药或双药联合治疗GEP-NEN的临床试验现状及疗效。结果表明，ICI在GEP-NEN中仍未取得突破性进展，治疗复发或转移性GEP-NEN有一定的抗肿瘤活性和安全性，但总体客观缓解率（objective response rate，ORR）较低。ORR与肿瘤分化程度呈负相关，分化差的胃肠胰神经内分泌癌可能更易获得临床缓解。双药与单药相比，疾病控制率更高，但不良反应更严重。鉴于错配修复基因缺陷和微卫星高度不稳定极为罕见，肿瘤突变负荷高（≥10 muts/Mb）的病人能从ICI免疫治疗中改善生存。未来期望进一步探索ICI与化疗、放疗、抗血管生成药物等在GEP-NEN的联合应用，有可能提高其抗肿瘤疗效，起到“1+1>2”的效果。临床应根据病理分化分级、免疫标志物、病情进展程度、病人身体状态等综合评估ICI免疫治疗的获益人群。
近年来，随着微创器械、设备的发展和手术技术的进步，胰腺微创外科进入快速发展阶段。包括腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术、腹腔镜胰头部肿瘤局部剜除术以及腹腔镜十二指肠乳头局部切除术等保留功能的腹腔镜胰头部及十二指肠乳头肿瘤切除手术也得到逐步开展。但这些术式技术难度大、解剖复杂，很多外科医师缺乏相应的治疗经验，目前开展较少，尚未普及。本文探讨保留功能的腹腔镜胰头部及十二指肠乳头肿瘤切除手术的发展现状及相关技术问题，以提出相应对策，便于技术推广和发展。
甲状腺外科手术的精细化已成为甲状腺外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志。腔镜设备将手术视野高清放大后，更有利于术中的精细化操作。本文根据腔镜甲状腺外科手术的技术要点，从腔镜操作空间建立、甲状腺瘤体显露、关键器官及组织的保护等方面探讨精细化操作的要点。腔镜操作空间建立方面，皮下分离层面尽可能达到“天红地黄”，即颈阔肌与浅筋膜深层之间的间隙，分离面积呈“长隧道，小腔隙”，从两侧胸锁关节至两侧乳晕呈“细颈宽底”的扇形。甲状腺瘤体显露方面，颈前肌群充分游离和牵拉是显露甲状腺腺体的关键技术，充分游离3个间隙[正中间隙（颈白线间隙）、内间隙（甲状腺外科被膜与颈前肌群的间隙）和外间隙（颈前肌群与胸锁乳突肌的间隙）]，同时专用缝线或拉钩辅助，充分游离颈前间隙，用合理的抓持腺体方式及合适的能量平台预防甲状腺出血。保护关键器官及组织方面，神经监测技术有助于寻找和定位喉返神经，并在入喉处精细操作，避免神经的副损伤；淋巴负显影技术辅助识别甲状旁腺。同时术中仔细辨认甲状旁腺的解剖类型，精细解剖甲状旁腺的膜间隙，更有助于原位保护甲状旁腺的血供。实现手术精细化和微创化，需改良手术器械和材料，但更重要的是外科医师更新手术理念，熟识解剖关系，不断打磨手术技巧。
近年来，甲状腺癌的发病率不断攀升。基于人们对美容和高质量生活的追求，加之能量设备和机器人在医学领域不断发展，使外科医师推出疼痛少、美容效果好、精细化和高难度的微创术式。甲状腺手术在原有基础上，衍生出腔镜辅助的甲状腺切除术以及多途径入路的腔镜甲状腺切除术，还有热消融、化学消融以及机器人辅助甲状腺切除术。
对于中、低位进展期直肠癌，目前的国内、外指南均推荐先行新辅助放、化疗或全程新辅助治疗后再行根治性手术。近年来，免疫检查点抑制剂对于相应敏感的微卫星高度不稳定/错配修复缺陷直肠肿瘤病人的显著疗效已得到公认。最新的研究报道显示，在微卫星稳定/错配修复正常的直肠癌新辅助治疗中，将免疫检查点抑制剂与放疗结合，亦可获得显著的肿瘤退缩，有望开启直肠癌新辅助治疗的全新时代。即便如此，手术仍是当前直肠癌多学科诊疗模式中的中心环节。但可以预见的是，更为显著的术前肿瘤退缩将会极大地促进直肠癌微创术式的广泛开展。以经肛门内镜显微手术、经肛全直肠系膜切除术、腹腔镜全直肠系膜切除术+经自然腔道标本取出手术为代表的直肠癌微创术式有望得到进一步推广，成为直肠癌放疗联合免疫治疗时代的标准术式。
慢性胰腺炎是一种慢性进行性疾病，可不同程度影响胰腺内、外分泌功能，严重影响病人生活质量。创伤小、安全性高、疗效较好的内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)介入治疗已成为慢性胰腺炎的一线治疗手段，除胰管结石、胰管狭窄外，还可用于慢性胰腺炎的并发症治疗。
目的：回顾性分析经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)在急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)病人治疗中的临床疗效。方法：纳入2014年1月至2021年11月我院普通外科诊治的ABP病人244例。研究组76例，经PTGBD治疗，41例症状缓解后行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)治疗；对照组168例，均未行PTGBD治疗，其中ERCP治疗49例，保守治疗119例。比较两组ERCP治疗后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)发生率、胆囊切除术以及同时胆道引流的术后不良事件发生率。结果：研究组PEP发生率明显较对照组低[26.8%(11/41)比46.9%(23/49)，P=0.008]。两组治疗后期(研究组73例和对照组152例)行胆囊切除术或胆囊切除胆道引流术。研究组手术时间较对照组短[(76.3±28.3) min比(121.6±34.9) min,P=0.011]，术中出血量较少[(65.7±27.6) mL比(99.2±60.3) mL，P=0.028], 术后腹腔引流时间缩短[(3.6± 2.5) d比(8.9±4.9) d，P=0.016]。研究组术后脓毒症[2.7%(2例)比5.3%(8例)，P=0.003]、二次手术[1.4%(1例)比3.9%(6例)，P<0.001]、术后转重症监护室发生率[4.1%(3例)比7.2%(11例)，P=0.028]以及死亡率[0比1.3%(2例)，P<0.001]均低于对照组。结论：PTGBD治疗ABP简单有效，符合损伤控制治疗理念，值得临床推广。
腹腔镜手术在胃癌领域的应用与发展经历了20余年，从探索性开展，到临床验证，再到大规模临床研究，获得高级别循证医学证据的支持。腹腔镜手术逐步推荐成为胃癌外科治疗的手段之一，在全世界范围尤其是以日本、韩国及中国为代表的东亚地区广泛应用。单孔及减孔腹腔镜手术最早应用于胆囊、阑尾切除术，因其微创及美容效果佳，被胃肠外科医师所关注。其在胃癌外科的临床应用仍处于探索阶段。初期观察性临床研究结果显示，其在美容效果及加速康复外科方面与传统的五孔腹腔镜胃癌手术相比较，具有潜在的优势，但其手术安全性及可行性仍缺乏高级别循证医学证据的支持。
目的：研究沉默Ki-67基因对乳腺癌细胞多柔比星(doxorubicin，DOX)耐药性的影响。方法：研究采用MCF-7/DOX细胞和脂质体瞬时转染法，用小干扰RNA(small interfering RNA，siRNA)转染和阴性对照(negative control, NC)siRNA转染体外培养乳腺癌MCF-7细胞。转染48 h后采用反转录PCR（RT-PCR）检测Ki-67 mRNA的表达。后续实验用干扰效率最高的Ki- 67 siRNA。共分为3个组：MCF-7空白对照(CON组)、MCF-7 NC siRNA转染(NC组)和MCF-7 siRNA转染(siRNA组)。用RT-PCR和蛋白质印迹法检测3组细胞的Ki-67 mRNA表达和相关蛋白质表达。用不同浓度的DOX处理3组MCF-7/DOX细胞，MTT法检测细胞增殖。结果：特异性siRNA成功转染MCF-7/DOX细胞后，荧光显微镜下观察，见siRNA均匀分布在细胞质内，转染效率达85%以上。转染MCF-7 siRNA后，不同程度降低了MCF-7 /DOX细胞 Ki-67 mRNA表达，Ki-67蛋白的表达水平显著降低，抑制率为78.51%，与NC组和CON组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。MTT 检测结果示siRNA干扰Ki-67mRNA表达后，MCF-7/DOX细胞的体外增殖能力被显著抑制。siRNA组MCF-7/DOX细胞对DOX的半抑制浓度为(7.45±0.18) μmol/L，显著低于NC组(55.19±2.86) μmol/L和CON组(56.43±4.22) μmol/L，相对于CON组的耐药逆转倍数达7.69倍(P<0.05)。siRNA组不同浓度DOX对细胞的抑制作用显著高于NC组和CON组(P<0.05)。结论：siKi-67能有效抑制Ki-67基因的表达，抑制乳腺癌MCF-7/ DOX细胞增殖，以及部分逆转乳腺癌MCF-7/DOX细胞对DOX的耐药性。
吻合口漏是腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术后不可避免的严重并发症之一。随着手术技术和认知理念的提高，直肠癌的吻合口越来越低，吻合口漏的问题比较棘手。预防性造口是目前临床上应对吻合口漏的常用方法，但由此带来的过度依赖造口、造口相关并发症等问题也困扰着临床医师。笔者结合多年的实践经验就如何通过吻合口漏风险评估量表避免不必要的造口，以及如何在腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术早期发现和处理吻合口漏进行归纳和总结。
内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)是胆胰疾病诊断的主要操作技术之一。ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)是ERCP术后最常见的并发症，延长病人的住院时间，重症胰腺炎甚至危及生命。了解PEP的危险因素对于预防PEP的发生至关重要。目前常见的PEP危险因素包括病人自身的和ERCP操作相关的。根据这些危险因素，予以相关的术前、术中、术后干预可有效降低PEP的发生率。本文总结阐述目前常见的PEP危险因素及预防方法，供广大临床工作者参考。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种常见的消化道疾病。GERD的治疗包括改变生活方式、药物治疗和手术治疗。随着外科技术的发展，微创手术因对病人创伤小、术后恢复快等优势在临床上被广泛应用。腹腔镜胃底折叠术是GERD的标准外科治疗方法，因其术后会发生一些并发症，近年出现了多种新的替代微创手术方式，有望为GERD病人提供新的治疗选择。外科微创手术方式包括磁性括约肌增强术、减重手术以及食管下括约肌电刺激疗法。内镜微创手术方式包括经口无创胃底折叠术、Stretta射频消融术以及抗反流黏膜切除术。本文主要阐述GERD的微创手术治疗现状。
近年来，随着食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG）的发病率不断上升及早期病例的增加，AEG的手术治疗成为热点问题。由于AEG的解剖位置及肿瘤生物学的特殊性涉及到胸腔和腹腔两个不同的手术领域，在治疗策略的选择上仍然存在较多争议。淋巴结清扫的彻底性和消化道重建的安全性是影响治疗策略选择的关键要素。腹腔镜下经腹食管裂孔路径在完成腹腔淋巴结清扫的同时可保证下纵隔淋巴结清扫的肿瘤学安全性，是治疗食管浸润长度≤4 cm的AEG之首选手术路径。经腹食管裂孔路径操作时，可打开左侧膈肌，将下纵隔空间扩大或将腹部与左侧胸腔直接相通。这样避免传统开胸，增加操作空间和改善手术视野，既可以减轻胸部创伤，又可以更清晰、完整地清扫下纵隔淋巴结，尤其是充足的操作空间和足够的食管游离度可以使纵隔或左侧胸腔内的高位消化道重建变得更安全、可行。本中心将此路径称为经腹-左膈肌（abdominal-left diaphragmatic, ALD）路径。以食管胃侧壁吻合和双肌瓣吻合为代表的功能性消化道重建术式可经ALD路径逐步应用至更高的吻合平面，拓展了消化道重建的适应证。在保证手术安全性的同时，兼顾良好的抗反流效果。
