《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（2022版）（以下简称“指南”）于2022年8月在《中华内分泌代谢杂志》正式发表。指南在2007版的基础上进行了全面更新，共分为15个部分，内容更为详尽，涵盖甲状腺功能亢进的病因、临床表现、诊断、评估、治疗以及特殊类型甲状腺毒症的管理。新版指南提出107项推荐意见，其证据水平得到显著提升。新版指南的发布，为临床医师和相关医疗人员在甲状腺毒症诊疗中提供全面、可靠的指导建议。本文旨在提炼其核心观点和推荐策略，以便临床医师深入理解和有效应用这些最新的指导原则。
嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell, CAR-T细胞）免疫治疗是肿瘤治疗的全新方法，在血液肿瘤的治疗中获得显著成效。结肠直肠癌（colorectal cancer, CRC）作为实体肿瘤，具有与血液肿瘤不同的特性，这对CART细胞免疫治疗靶点的选取及治疗效果都存在着一定制约。因此，需根据CRC的特征选择特异性高和有效性强的治疗靶点，同时还需突破治疗产生的不良反应及实体肿瘤微环境等限制因素，使该疗法在CRC治疗中得以应用。本文旨在归纳CAR-T细胞免疫治疗CRC选择治疗靶点的策略，分析该治疗方式治疗CRC的制约因素，并展望CAR-T细胞免疫治疗CRC的前景。
胰腺癌是预后极差的消化系统恶性肿瘤。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）结合最新高质量循证医学证据不断更新推出胰腺癌的临床实践指南以指导胰腺癌的规范化诊疗。2023年5月4日与6月19日《NCCN胰腺癌临床实践指南》分别进行了两次更新。相较于2022年第2版，这两次更新主要集中于最新的免疫/靶向治疗进展、NALIRIFOX方案的引入以及体能状态中等病人治疗方案的补充。本文结合相关循证医学证据对最新《NCCN胰腺癌临床实践指南》的更新进行解读。
维生素C是人类所必需的一种微量营养素。过去认为，维生素C缺乏可导致坏血病，而近年来大剂量静脉注射维生素C（high dose intravenous vitamin C, HDIVC）作为一种新的治疗手段在危重症领域受到广泛关注。本文从研究历史、应用合理性、研究争议和前景、存在问题和展望对HDIVC在脓毒症等危重症的应用进展进行综述。HDIVC在危重症中的应用大致经历了三个时期，即前期、预热期和爆发期。其应用合理性在于，危重症时人体中维生素C的水平降低，需经静脉迅速补充。笔者分别证实了HDIVC在新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）和重症急性胰腺炎中的治疗效果。HDIVC有抑制炎症反应、稳定循环和增强免疫的作用机制。但目前，HDIVC在危重症中的应用尚存争议。多项大规模随机对照试验存在相反的研究结果。今后的研究可能要在维生素C应用剂量和时间及浓度监测等方面进一步关注。
甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma, MTC）侵袭性强，转移率、复发率高，在甲状腺恶性肿瘤中相对少见。手术治疗是MTC首选治疗方案，靶向和免疫治疗已逐渐成为MTC新型治疗模式。2022年，第5版世界卫生组织内分泌与神经内分泌肿瘤分类对MTC进行组织学分级，并更新其分子病理特征。本文阐述MTC病理诊断新进展，并着重于组织学分级系统、分子特征和遗传筛查与咨询在MTC复发风险分层及靶向治疗方面的关键作用。
热消融是一项发展迅速的微创治疗技术，包含激光消融、射频消融和微波消融，其应用于肝细胞癌和肾细胞腺癌等恶性疾病的治疗已获得显著性成功。近年来，该技术已逐渐被引入甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的治疗中。越来越多研究表明，热消融运用于PTMC的治疗有效且安全，与传统外科手术相比，具有独特的优势，但是否作为一线治疗仍有许多争议。目前，陆续有指南和共识提出热消融治疗PTMC的适应证和禁忌证，在临床上也相继有许多PTMC热消融治疗后的相关随访报道。本文就热消融技术治疗PTMC的原理、适应证与禁忌证、有效性及安全性、与传统外科手术比较等进行总结。
分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma, DTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，多数病人预后良好。手术、131I及促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）抑制是其目前主要的治疗手段。其中，TSH抑制治疗在DTC病人术后管理中发挥重要价值，具有降低复发风险、延缓疾病进展、改善长期生存的作用。同时，过度的TSH抑制可增加心血管系统和骨骼系统不良事件的发生风险。目前对于各类病人血清TSH的抑制目标仍存在争议。在临床实践中，应权衡TSH抑制带来的收益及潜在风险，结合病人随访期间的动态评估，个体化制定血清TSH的目标范围。本文就DTC病人术后TSH抑制强度、效益与风险以及目前存在的争议进行阐述。
目的：评估双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis, DFPP)对高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis, HL-AP）的疗效。方法：收集2019年1月至2022年5月入院的高脂血症性重症和中度重症急性胰腺炎病人的临床数据，按照治疗方式分为接受常规治疗的对照组和DFPP组，分析治疗后7 d内的临床数据。结果：与对照组相比，DFPP组血清甘油三酯(triglyceride, TG)，丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶在入组第1、2天显著降低，估计肾小球滤过率在第1、2、3、5天升高。白细胞和中性粒细胞数量在第1、2天降低，血红蛋白在第1、2、3天降低，C反应蛋白在第1、2、3、5、7天降低，DFPP组接受机械通气的病人减少。结论：与常规治疗方法相比，DFPP可更快降低TG，改善肺、肝、肾功能，降低炎症指标，并有利于早期液体复苏。
心脏外科围术期重症监护的快速发展显著提高了接受心脏大血管手术病人的预后。在血流动力学领域，除传统的各类动脉导管和中心静脉导管，热稀释法与超声心动图正逐步成为常规的血流动力学监测技术，但其临床价值有待进一步研究。同时，优化组织微循环，以满足机体的氧气和代谢需求，成为血流动力学复苏的目标。针对心脏外科围术期V-A 体外膜肺氧合的管理依赖于持续的血流动力学监测。容量管理、血管活性药物及舒张药物、强心药等药物治疗仍是重点。此外，多种机械循环辅助装置为终末期心力衰竭和严重心肺衰竭的病人带来不同的治疗方式和希望。
目的：分析真实世界中重症病人耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌血流感染(carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia bloodstream infection, CRKP-BSI)的死亡危险因素以及治疗效果，为病人个体化治疗提供参考。方法：回顾性分析2016年7月至2020年6月我院重症监护病房内81例CRKP-BSI病人的临床特征，评估死亡危险因素及不同抗菌药物方案的治疗效果。结果：CRKP-BSI以腹腔来源和呼吸道来源的占比较多，分别为56.79%（46例）、22.22%（18例）。CRKP-BSI病人28 d死亡率及住院死亡率分别为54.32%（44例）、65.43%（53例）。多因素回归分析结果提示入院前患胆道疾病（P=0.026）、病人BSI发生时SOFA评分升高（P=0.006）为28 d死亡率独立危险因素。接受以替加环素为基础（44例）或以多黏菌素B（26例）为基础的抗生素治疗，两组28 d死亡率差异无统计学意义[56.82%(25/44)比57.69%(15/26), P=0.943]。根据病人的年龄（≤65岁比>65岁）、性别、体质量指数（≤25 kg/m2比 >25 kg/m2）、APACHE Ⅱ评分（≤20分比>20分）、肾脏替代治疗及机械通气的使用分为不同亚组，各亚组间死亡率差异无统计学意义。结论：SOFA评分及入院前胆道疾病病史是CRKP-BSI 28 d死亡率的危险因素。以替加环素为基础与以多黏菌素B为基础的抗菌药物治疗效果无差异。
胰腺癌预后极差，其早期诊断和治疗尤为关键。纳米技术已广泛应用于胰腺癌诊治，依靠纳米粒子的独特理化性质和其丰富的表面修饰手段可实现肿瘤部位的有效富集。磁性氧化铁纳米粒子（MIONPs）是胰腺癌诊治常用的纳米材料之一，具有良好的生物相容性。通过对其进行特殊的表面修饰，可应用于胰腺癌的靶向诊断和治疗。MIONPs可作为MRI的对比剂，通过修饰纳米粒子表面，可用于胰腺癌的靶向成像；还可将其改造为载药系统从而实现药物的靶向输送，提高治疗效果等。但是，MIONPs应用于胰腺癌诊疗仍然面临一些挑战，如纳米毒性和成本问题。随着技术发展，MIONPs有望在胰腺癌的个性化诊疗中发挥重要作用。
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）是胰腺导管腺癌重要的癌前病变。IPMN诊疗决策的制定首先基于对IPMN相关病理学的深刻理解。本文围绕IPMN宏观检查、微观检查、分子检测及鉴别诊断四个方面进行系统的文献综述。本综述详细阐述了IPMN大体类型分类、组织学分级与分化亚型、IPMN伴浸润性癌的组成模式和组织学类型、IPMN分子研究的新进展以及重要的鉴别诊断等。该分析肯定IPMN特殊的异质性和异时性的特点，为寻找新的方法帮助临床医师制定适宜的诊疗方案奠定基础。
围术期容量监测与治疗是临床麻醉的重要组成部分，对恢复有效血容量、保证器官组织氧供、稳定内环境等必不可少，也是术后快速康复的重要组成部分。围术期合适的容量监测手段和液体治疗，能使血流动力学达到最优化，但目前术中容量监测方案仍存在争议。本文通过对围术期各种容量监测手段的特点及其临床价值进行分析和阐述，探讨围术期容量监测与治疗策略，为预防或减少术后并发症、改善预后提供理论基础。
目的：评估三孔法腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的可行性、安全性和手术疗效。方法：回顾性分析2020年4月至2021年1月间130例行LSG并按时完成随访的肥胖病人临床资料，按手术方式分组，三孔法组52例，四孔法组78例。比较两组围术期情况及术后减重效果。结果：两组均顺利完成LSG，与四孔法组相比，三孔法组平均手术时间更短[(88.35±22.64) min比(98.29±26.25) min，P=0.027），两组术中出血量、术后疼痛、术后引流量、术后住院时间、术后并发症发生情况、术后6个月及2年的减重效果差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论：三孔法LSG在不增加手术并发症及手术时间的前提下，可以减少病人手术瘢痕的数量和大小，有利于术后皮肤美观，并获得与四孔法LSG相同的减重疗效，可以作为胃袖状切除术的常规术式。
蛋白质赖氨酸甲基转移酶（protein lysine methyltransferase, PKMT）能催化组蛋白尾部和非组蛋白靶标上的赖氨酸残基甲基化。这类重要的翻译后修饰，可影响染色质的结构和紧密程度，进而影响基因表达。越来越多证据表明，PKMT的遗传改变会影响PKMT在组织中的正常表达从而发挥致癌或抑癌功能。在多种实体瘤中发现PKMT的表达与肿瘤病人的预后有关。本综述总结Zeste增强子同源物2（enhancer of zeste homologue 2, EZH2）、组蛋白-赖氨酸N-甲基转移酶2（histone-lysine N-methyltransferase 2, KMT2）家族和含有SET结构域及MYND结构域蛋白（SET and MYND domain-containing protein, SMYD）家族三类主要PKMT的功能及其在甲状腺癌中的作用。
胰腺癌由于起病隐匿、早期诊断难、恶性程度高的特点，诊断时仅有少数病人有根治性手术切除的机会。近年来，以化疗为主的术前新辅助治疗越来越多地应用于不伴远处转移的胰腺癌，帮助实现肿瘤降期、提高R0切除率并改善生存。大量临床试验证明了其优势，但仍有诸多问题需进一步研究并达成共识。
目的：通过11年病人住院资料的回顾性队列研究，分析影响严重烧伤病人早期营养的主要因素和伤后72 h内是否实施肠内营养对治疗结局的影响，为严重烧伤病人肠内营养方案提供依据。方法：本回顾性研究对2009年1月到2020年12月间在烧伤后24 h内收治入院烧伤总面积>30%的烧伤成年病人资料进行分析。采用单因素和多元回归分析影响严重烧伤病人尽早实施肠内营养的主要原因，采用非参数Mann-Whitney U检验比较72 h内与72 h后给予实施肠内营养的主要影响因素及对28 d生存率、在院期间生存率等治疗结局的影响。结果：影响严重烧伤病人启动肠内营养时间的单因素分析结果为烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积及烧伤原因、是否有吸入性损伤（P<0.05）。将上述单因素纳入多元回归分析发现，影响病人尽早实施肠内营养的主要影响因素是Ⅲ度烧伤面积（P=0.017）及吸入性损伤(P=0.001)。进一步以烧伤后72 h内是否启动肠内营养作为研究目标分析发现，病人有吸入性损伤和Ⅲ度烧伤面积大是其主要原因。经数据匹配后的受伤情况及伤前情况一致条件下，烧伤后72 h内与72 h后实施肠内营养的病人在院期间生存率、28 d生存率、血培养阳性率等结局差异无统计学意义（P>0.05），但静脉导管培养阳性率较低(P=0.001)、烧伤后7 d内接受肠外营养治疗率较低(P=0.001)。结论：导致严重烧伤病人未能尽早实施肠内营养主要原因是Ⅲ度烧伤面积大及合并吸入性损伤。烧伤后72 h内接受肠内营养降低静脉导管培养阳性率及肠外营养的使用率，从而降低严重烧伤病人救治风险。
成人肝脏中20%~50%的肝细胞为含2套以上染色体的多倍体细胞，是独特的多倍体器官。肝细胞多倍体化始于断奶时胰岛素信号的改变，受多种细胞周期调控因子控制，实现在多倍体细胞比例、倍性和空间分布等方面的调控，对肝脏代谢、再生和抑制肿瘤形成有重要作用。但在慢性病毒性肝炎和非酒精性脂肪肝病中，肝细胞可因细胞周期检查点抑制、氧化应激出现病理性多倍体化并参与疾病进程。区分多倍体肝细胞在生理和病理条件下的异同，有助于更好地认识慢性肝脏病与肿瘤发生的关系。
甲状腺肿瘤的发病率逐年攀升，人们开始关注除根治外，如生活质量的重要性，传统的开放手术已无法满足所有病人的需求。近年来，腔镜、消融、机器人等各种微创手段不断创新蓬勃发展，可供选择的术式较多。笔者就如何根据病人的病情选择最合适的术式，制定个体化的诊疗方案，对甲状腺肿瘤微创外科的进展作介绍。
目的: 探索研究高细胞亚型(tall cell variant, TCV)甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的侵袭性组织病理学特征。方法: 回顾性分析2018年1月至2023年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院19 170例PTC病例，分析比较TCV-PTC组和经典型PTC(classic PTC, cPTC)组的临床病理学特征。结果: 病理结果显示TCV-PTC组1 380例，cPTC组15 578例。TCV-PTC在病人年龄以及肿瘤腺外侵犯、神经侵犯、脉管侵犯、癌灶最大径、多灶癌、中央区和颈侧区淋巴结转移和BRAF基因突变比例和（或）均值均较高，但合并桥本甲状腺炎的比例少于cPTC，差异有统计学意义（P<0.05）。结论: TCV-PTC与cPTC相比，局部侵袭性特征较强和淋巴结转移率较高，该病理类型的判定为后续更积极的临床治疗选择提供依据。
