外科理论与实践

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系统疗法改变肝癌外科的格局：机遇与挑战

邵卫清, 陆录, 钦伦秀

2024 (02): 93-98.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.01

摘要 ( 56 )

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外科手术是肝细胞癌（HCC，简称肝癌）病人治疗的首选方案。然而，我国约七成HCC病人初诊时已属于进展期，失去了手术机会。近年来，系统治疗的快速发展为进展期HCC病人带来了新的希望。靶向和免疫（靶免）联合疗法或局部疗法与靶免治疗的联合方案显著改善进展期HCC的生存,改变了进展期HCC的治疗格局。此外，系统治疗也为HCC病人围术期治疗带来新的机遇。转化治疗、新辅助治疗以及术后辅助治疗等有助于增加手术治疗机会、降低术后转移和复发风险、延长HCC病人的总体生存期。以靶免联合治疗为基础的系统疗法已贯穿HCC外科治疗的全流程管理，彻底改变了HCC的外科治疗范式。然而，如何确定最佳组合、筛选敏感人群、解决耐药性以及降低全身不良事件等还需进一步探索。

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2023年第2版NCCN肝细胞癌临床实践指南解读

施纯朝, 王葵

2024 (02): 99-105.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.02

摘要 ( 71 )

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美国国家综合癌症网络（NCCN）作为肿瘤领域世界权威性非盈利联盟组织，每年持续更新多种恶性肿瘤的临床实践指南，已成为全球肿瘤学临床实践指南的基准。目前NCCN肝细胞癌（HCC）临床实践指南已更新至2023年V2版，与2023年V1版相比，主要是讨论部分内容的更新。从2023.V1版开始，NCCN将HCC与胆管癌的临床实践指南拆分，更新主要集中于肿瘤筛查、诊断、手术、辅助治疗、局部治疗、系统治疗等方面，并首次新增分子检测。故在2023.V2版中将2023.V1版的更新再次着重列出。本文就最新指南和这两版的更新内容进行重点解读。

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肝细胞癌的转化治疗中几个重要却尚无答案的问题

赵磊, 钟敬涛, 孙惠川

2024 (02): 106-113.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.03

摘要 ( 23 )

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靶向药物和免疫检查点抑制剂等系统治疗显著提高了晚期不可切除肝细胞癌病人的预后，但仍难以达到长期生存。转化治疗作为系统治疗与外科治疗结合的主要方向之一，使部分不可切除的肝细胞癌病人获得根治性切除与治愈的机会，近年在国内不同中心广泛开展，并在2021年发布首个《肝癌转化治疗中国专家共识》。同时应看到，在肝癌转化治疗的理论与实践中，还存在诸多关键性问题，目前尚无充足的循证证据回答。积极思考、探索并最终回答这些问题，对于建立、推广肝癌转化治疗的标准化理论体系至关重要。

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胆道恶性肿瘤分型新进展

林志文, 刘红枝, 曾永毅

2024 (02): 114-120.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.04

摘要 ( 27 )

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胆道恶性肿瘤是一种基因组、表观遗传修饰和分子表达模式上存在高度异质性的肿瘤。即使相同病理形态和临床分期的胆道恶性肿瘤病人对治疗的反应和预后也存在巨大差异。传统病理组织学分型和临床分型已不能满足精准医学时代的需求。分子分型能提供更个性化的癌症治疗方案，不仅有助于揭示肿瘤的发展机制并准确预测疾病的预后，且对于指导新型靶向药物的开发以及实施针对性肿瘤治疗发挥重要作用。随着精准医学的发展，分子分型在癌症诊断、治疗选择和预后评估中的作用日益增强。笔者就近年来国内、外临床和基础的研究进展，系统阐述胆道恶性肿瘤的分型进展。

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腹腔镜供肝获取手术的发展与展望

李书乐, 陆录

2024 (02): 121-125.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.05

摘要 ( 15 )

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近年来，得益于微创外科技术的进步，腹腔镜供肝获取手术(LLDH)得到了迅速的发展。从2002年该项技术首次报道以来，各大移植中心一直在不断探索发展和积累经验。相比于传统的开放手术，该项技术有着创伤小、术中出血少、术后并发症发生率低等优点。但同时，在热缺血时间管理、克服学习曲线、避免胆道并发症以及出血控制等方面存在着一定的难点，仍需更多的探索以解决这些问题。一些新技术和新方法的应用也使该项技术更加安全、高效。本文从LLDH的发展历程、手术难点和并发症、技术改进等三个方面进行讨论，并展望该项技术的未来前景和发展方向。

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肝脏微环境细胞对结肠直肠癌肝转移的作用

赵一鸣, 吴棕, 王鲁

2024 (02): 126-131.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.06

摘要 ( 45 )

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肝脏是结肠直肠癌最常见的转移部位。肝脏微环境包含了复杂的细胞群体，每种细胞都具备独特的生物学特性和功能，辅以细胞之间的交互作用，共同调节肿瘤微环境，对结肠直肠癌肝转移的发生和发展起到关键作用。深入探索结肠直肠肝转移相关的分子机制，对于理解肿瘤进展、预测转移风险以及开发新的治疗策略至关重要。本文重点从肝脏肿瘤微环境的细胞组成角度出发，探讨了不同细胞类型在肠癌肝转移过程中的作用和影响，旨在为结肠直肠癌肝转移的诊疗提供新的视角和思路。

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联合抗血管生成、免疫检查点抑制剂与化疗在局部进展期胃癌新辅助治疗中的临床意义

朱正纲

2024 (02): 132-137.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.07

摘要 ( 43 )

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联合抗血管生成、免疫检查点抑制剂(ICIs)与化疗（靶-免-化）方案在胃癌的综合治疗中已取得初步成效。实验研究表明，在肿瘤免疫治疗的各种决定因素中，肿瘤微环境（TME）影响ICIs疗效至关重要。导致免疫抑制性TME生物学机制是多因素且十分复杂，但其中较明确和重要的机制之一是肿瘤异常新血管生成的影响。使用小剂量靶向肿瘤血管生成药物（抗VEGF/VEGFR单抗等）有望促使肿瘤血管正常化，逆转免疫抑制性TME为免疫支持性TME，以更好地发挥ICI与化疗药物的协同、互补与增效抗肿瘤作用。对局部进展期胃癌（LAGC）病人开展积极的围术期综合治疗，已成为胃癌外科综合治疗中不可或缺的重要手段。近年来，临床上联合抗血管生成、免疫检查点抑制剂与化疗（靶-免-化）方案应用在LAGC围术期治疗上，初步疗效[病理完全缓解(pCR)、主要病理缓解(MPR)、肿瘤退缩分级(TRG)与治疗相关不良事件(TRAEs)等]显示出令人鼓舞的结果。本文复习有关临床研究结果，作汇总与分析。

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腹腔镜解剖性半肝切除中肝蒂处理与吲哚菁绿剂量影响荧光染色效果的研究

路志宇, 孙骥, 杜加录, 蒙轩, 罗漫, 刘玥, 王宏光

2024 (02): 138-142.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.08

摘要 ( 28 )

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目的：探讨腹腔镜解剖性半肝切除术中吲哚菁绿（ICG）荧光染色的方法及剂量选择。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集分析2020年10月至2023年10月中国医学科学院肿瘤医院完成的腹腔镜解剖性半肝切除术病人的临床资料，分析肝蒂处理方式、术中ICG荧光染色的方法及效果、ICG注射剂量、术后恢复情况等。结果：共完成腹腔镜解剖性半肝切除术91例，右半肝切除28例，左半肝切除63例。肝蒂处理采用鞘内解剖9例，鞘外解剖82例。ICG荧光染色均采用反染法，其中69例(75.8%)染色成功。肝蒂鞘外解剖、ICG低剂量组较鞘内解剖、ICG高剂量组的染色成功率高。平均手术时间（168.5±32.2）min，术中出血量（152.4±56.3）mL，术中输血6例 (6.6%)，平均术后住院时间（8.5±2.6）d。中转开腹1例，原因为肿瘤外生性生长压迫肝蒂。4例发生Clavien‐Dindo Ⅰ~Ⅱ级并发症，均经治疗后好转。Ⅲa级并发症3例，均为胆漏引起腹腔感染，经穿刺引流治愈。无Ⅲb级以上严重并发症。结论：腹腔镜解剖性半肝切除术ICG荧光染色方法推荐Glisson蒂鞘外解剖的反染法，较低的ICG剂量有助于提高荧光染色成功率。

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高脂血症对乙肝相关肝细胞癌病人预后的影响

宋庆杰, 汤娟娟, 赵健全, 宋辉, 杨军

2024 (02): 143-147.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.09

摘要 ( 15 )

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目的：分析高脂血症及降脂治疗对乙肝相关肝细胞癌病人术后预后的影响。方法：回顾性收集2012年1月至2021年1月于本院普外科手术的乙肝相关肝细胞癌病人，分析其血脂水平和相关降脂治疗对乙肝相关肝细胞癌病人术后预后的影响。结果：166例乙肝相关肝细胞癌病人中高脂血症63例，其中33例使用他汀类药物。高脂血症组术后中位无病生存时间明显低于正常血脂组（24.8个月对比38.5个月，P<0.05），高脂血症组中位总生存期也明显低于正常血脂组（30.1个月对比44.5个月，P<0.05）。高脂血症病人使用他汀类药物后（中位无病生存时间为23.4个月，中位总体生存时间为29.7个月），与未使用的高脂血症病人（中位无病生存时间为26.3个月，中位总体生存时间为30.3个月）的预后差异无统计学意义。结论：乙肝相关肝细胞癌病人高脂血症是其术后无病生存和总生存的危险因素，但在高脂血症病人中单纯使用他汀类药物降脂并不能减少其复发风险,延长生存时间。

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结肠直肠癌错配修复蛋白表达与微卫星稳定性的一致性分析

朱惠, 蔡继东, 李溟涵, 杨文涛, 徐烨

2024 (02): 148-155.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.10

摘要 ( 30 )

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目的：探究免疫组织化学(IHC)检测错配修复(MMR)状态与二代测序(NGS)鉴定的微卫星不稳定性(MSI)的一致性，并评估其结果与中国结肠直肠癌（CRC）病人临床特征的相关性。方法：采用IHC和NGS测序分别鉴定CRC的MMR及MSI状态，评估不同检测方式的一致性。结果：IHC与NGS检测方式一致性为98.36%，一致性良好（Kappa=0.856）。pMMR/MSI-H亚型中存在一定的致病性或可能致病性胚系变异，dMMR/MSS亚型中MLH1和PMS2共同缺失最为常见。分型不一致的病人多集中于发病较早的右半结肠（P<0.01），且分化相对较差。结论：经IHC和NGS检测的MSI一致性很好，可高达98%以上。为避免因MSI状态误诊而影响临床医师对治疗方案的决策，对于分化较差的早期阶段右半结肠必须高度重视MSI分析的准确性。

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超声测量应用于OSAHS病人困难喉镜暴露评估

李媛媛, 金晨昱, 方舒东, 支延康

2024 (02): 156-160.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.11

摘要 ( 14 )

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目的：探讨通过超声测量皮肤到舌骨的距离、皮肤到会厌的距离及皮肤到声带前联合的距离来预测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病人困难喉镜暴露的可行性。方法：选取择期在气管插管全麻下行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的OSAHS病人150例，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。麻醉前进行常规气道评估（Mallampati分级）及应用超声测量皮肤到舌骨的距离、皮肤到会厌的距离及皮肤到声带前联合的距离。麻醉诱导后采用直接喉镜气管插管，记录喉镜暴露分级，将Cormack-Lehane Ⅲ~Ⅳ级定为喉镜暴露困难。依据喉镜暴露分级的结果将病人分为非困难喉镜暴露组和困难喉镜暴露组，比较两组间Mallampati分级及超声测量值的差异。计算各指标的受试者工作特征曲线(ROC)下面积及超声测量的最佳截点，分析各评估方法对困难喉镜暴露的预测效果。结果：困难喉镜暴露组Mallampati气道分级>Ⅱ级的病例数的比例明显多于非困难喉镜暴露组(P<0.05)。困难喉镜暴露组皮肤到舌骨的距离及皮肤到会厌的距离均明显长于非困难喉镜暴露组(P<0.05)，皮肤到舌骨的距离及皮肤到会厌的距离最佳截点分别为1.12 cm及2.23 cm。皮肤到声带前联合的距离两组差异无统计学意义。结论：超声测量皮肤到舌骨,皮肤到会厌的距离对OSAHS病人困难喉镜暴露具有良好的预测作用。

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假基因FMO6P抑制胃癌侵袭转移作用及其机制探索

吴熊焰, 李臻, 俞振佳, 苏丽萍

2024 (02): 161-169.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.12

摘要 ( 15 )

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目的：探究胃癌中假基因FMO6P表达、临床意义及其调控胃癌细胞转移潜能的作用和分子机制。方法：通过实时定量反转录聚合酶链式反应（qRT-PCR）检测胃癌组织和细胞株FMO6P表达水平。构建过表达及敲低FMO6P胃癌细胞株，通过transwell实验检测细胞的侵袭和迁移能力。在裸鼠皮下或腹腔中接种FMO6P过表达胃癌细胞，检测其体内增殖和转移潜能改变。使用Western blot实验检测胃癌细胞敲低或过表达FMO6P后E-钙黏着蛋白、N-钙黏着蛋白、ZEB1、MMP2等上皮-间质转化（EMT）标志物的表达水平和AKT/mTOR通路的活化水平。结果：FMO6P在胃癌组织中表达显著降低，并与肿瘤大小、TNM分期显著相关。过表达FMO6P抑制胃癌细胞的侵袭和迁移能力，并显著降低胃癌细胞在裸鼠体内的皮下成瘤能力和腹腔种植能力。下调FMO6P促进胃癌细胞的侵袭和迁移能力，过表达FMO6P促进胃癌细胞中E-钙黏着蛋白的表达，降低N-钙黏着蛋白、ZEB1和MMP2的水平，并抑制AKT/mTOR信号通路的活化。结论：假基因FMO6P可能通过阻断AKT/mTOR信号抑制胃癌细胞的体内、外侵袭转移潜能。

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基于肝内胆管癌预后模型筛选辅助化疗受益人群

林起柱, 刘红枝, 黄霆峰, 范瑞林, 周伟平, 郑树国, 楼健颖, 曾永毅

2024 (02): 170-178.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.13

摘要 ( 13 )

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目的：基于国内多中心数据建立和验证一个预测肝内胆管癌（ICC）术后总体生存（OS）的列线图模型，并基于该预测模型筛选辅助化疗的受益人群。方法：回顾性收集2011年12月至2017年12月我国4家医疗单位278例术后病理学诊断为ICC病人的数据。采用COX回归模型筛选影响OS的独立风险因素并构建列线图模型。使用该模型对所有病人进行OS危险分层，筛选辅助化疗受益人群。结果：共纳入278例，其中23例（8.3%）接受辅助化疗。COX多因素分析显示：饮酒史、ECOG评分、肝切除方式、淋巴结状态、肿瘤数量以及肿瘤分化程度是影响术后OS的独立风险因素。列线图模型在训练集及验证集的一致性指数分别为0.690（95%CI：0.646~0.734）和0.740（95%CI：0.863~0.617）。根据列线图模型的危险分层，在高风险组，辅助化疗组与未辅助化疗组的生存差异有统计学意义（P=0.033），而在低风险组，生存差异无统计学意义（P=0.59）。结论：基于影响OS的独立风险因素建立的列线图模型具有良好的生存预测能力，可用于筛选受益于辅助化疗的ICC病人。

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甲状腺乳头状癌颈部颏下孤立性转移（附1例报告）

童燕华, 陈颖震, 王琼楣, 王彩娇, 朱晴, 邬安妮, 陆瑜, 姚洁洁

2024 (02): 179-181.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.14

摘要 ( 25 )

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孤立性颈部颏下结节在临床上比较罕见，容易漏诊，同时需要与头颈部的各种疾病作鉴别诊断。本文对民航上海医院上海交通大学医学院附属瑞金古北分院外科收治的1例甲状腺乳头状癌颏下孤立转移病人进行报道。病人因“自觉颏下结节较前增大”就诊。超声检查提示甲状腺和颏下均有可疑病灶。超声引导下细针穿刺活检结果提示恶性。手术切除及中央区淋巴结清扫后，病理结果确诊为甲状腺乳头状癌伴颏下孤立性转移。本文对该病例的临床诊疗经过进行报道，以期提高临床医师对该疾病的认识，避免漏诊，同时也要与其他颈部罕见疾病作鉴别诊断。

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先天性胆管扩张症的病因、分型及诊断

高振华, 吴硕东

2024 (02): 182-185.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.15

摘要 ( 46 )

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先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation, CBD）的病因仍未明确，目前以胰胆管合流异常理论为主流。分型方面则以Todani分型应用最为广泛。另一方面，由董家鸿等提出的董氏分型对手术术式的选择也有着指导意义。CBD因为临床症状的特异性较差，发现及诊断较为困难，往往需要根据病史先做初步诊断，同时也相当依赖影像学检查的辅助，而血清学诊断因为方便和接受程度高的优势也对CBD的诊断起到关键的作用。本文就CBD的病因分型及诊断作一综述。

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