外科理论与实践

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腹腔镜结肠直肠癌手术的标准化操作、质量控制与疗效评价

姚宏伟, 魏鹏宇, 高加勒, 张忠涛

2024 (03): 187-191.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.01

摘要 ( 102 )

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PDF(838KB) ( 27 )

腹腔镜结肠直肠癌手术的安全性和有效性已得到多项大型临床研究的证实，腹腔镜已成为我国结肠直肠癌外科治疗的主要方式。基于循证医学证据与临床实践积累的经验，腹腔镜结肠直肠癌手术技术仍在持续优化和改进，其关键技术主要围绕以下3方面：①完整的手术切除范围；②合适的淋巴结清扫范围；③安全的消化道重建。重视腹腔镜结肠直肠癌手术的标准化操作，推动手术的规范化开展，形成科学的手术评价体系，做好手术疗效评估，并开展高质量的临床研究，是提高我国腹腔镜结肠直肠癌手术规范化水平的关键。

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结肠直肠微创手术平台、术式创新方向与质量控制

张明光, 王锡山

2024 (03): 192-196.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.02

摘要 ( 74 )

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PDF(833KB) ( 15 )

结肠直肠微创外科手术技术的进步不仅是技术层面的革新，更是外科理念的重大飞跃。过去半个世纪，见证了由传统开腹手术向微创手术的历史性转变。这得益于手术平台和术式的不断创新。平台的创新，包括显像平台、能量平台以及器械平台的创新。术式的创新，主要是基于术式构成的五要素，即手术入路、肠段切除范围、淋巴结清扫程度、消化道重建和标本取出。结肠直肠微创外科的进步显著降低手术带来的创伤，提升病人术后的生活质量和手术的整体安全性。这种进步的背后，是对手术过程严格的质量控制，确保了手术的规范化、同质化的执行。在未来，继续推动手术技术和理念的革新，将不断提升结肠直肠微创手术的疗效和安全性。这一过程不仅需要医学技术的不断进步，更需外科医生对手术理念的不断深化和实践的不懈追求。

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早期直肠癌的诊治现状与全程监测

兰平, 陈永乐, 何晓生

2024 (03): 197-205.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.03

摘要 ( 56 )

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PDF(943KB) ( 11 )

早期直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。不伴局部淋巴结转移的早期直肠癌，局部切除是主要治疗方式之一。内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、经肛门内镜显微手术（TEM）和经肛门微创手术（TAMIS）等技术的发展，给早期直肠癌的治疗带来了更多的选择。8%~12%的早期直肠癌病人存在局部淋巴结转移，因此仍需接受全直肠系膜切除术（TME）。现行指南推荐，具有高危病理特征的早期直肠癌需追加补救性根治手术。各种微创、低位保肛手术如经自然腔道取标本手术（NOSES）、经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）、经括约肌间切除术（ISR）、适形切除功能保肛手术（CSPO）更好地实现了保肛保功能的目标。早期直肠癌总体预后良好，但其全程监测随诊同样重要。早期直肠癌的早诊早治及全程监测理念的革新，内镜技术及外科技术的发展，必将进一步提高早期直肠癌诊疗的规范化。

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局部进展期直肠癌的手术时机把握

谢海艇, 胡烨婷, 李军, 丁克峰

2024 (03): 206-210.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.04

摘要 ( 66 )

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PDF(935KB) ( 21 )

局部进展期直肠癌（LARC）术后具有较高的局部复发率和远处转移率，仅靠手术难以达到有效治疗。新辅助放化疗联合根治性手术是其标准治疗，可明显降低LARC的局部复发率，但却显著危害病人肛门和泌尿生殖功能，严重影响生活质量。因此如何避免目前“一刀切”的治疗模式，选择最佳的根治性手术时机，使其兼顾肿瘤学预后和生活质量是目前的研究热点和难点。笔者认为通过术前评估LARC风险，合理选择根治性手术时机是目前行之有效的策略：对术前风险评估为中低危的病人可考虑直接手术，或术前化疗联合根治性手术；对于高危病人，可通过加强术前新辅助治疗等策略，延后根治性手术时机，以改善肿瘤学预后。本文围绕LARC根治性的时机选择进行分析讨论，为后续LARC开展个体化和精细化的治疗选择提供思路。

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早期直肠癌器官保留的研究进展

宋子甲, 赵任

2024 (03): 211-216.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.05

摘要 ( 53 )

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PDF(860KB) ( 13 )

探讨早期直肠癌器官保留策略的研究进展。尽管全直肠系膜切除术（TME）是标准治疗方法，但由于其可能导致生活质量下降，越来越多的关注转向器官保留策略。讨论早期直肠癌的精确分期方法，并针对cT1N0M0和cT2N0M0病人提出具体的器官保留方案。另外，对于错配修复缺陷(dMMR)/高度微卫星不稳定(MSI-H)病人，免疫疗法显示出巨大的潜力。总结当前研究成果，为临床医师在治疗早期直肠癌时提供有关器官保留的指导建议。

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低位直肠癌适形切除规范手术操作标准（2023版）解读

张卫

2024 (03): 217-219.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.06

摘要 ( 78 )

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PDF(821KB) ( 96 )

本文对《低位直肠癌适形切除规范手术操作标准（2023版）》的出台背景以及需要关注的几个重点问题，如适形切除手术的定义、相关解剖概念的明确、适形切除保肛手术的优势、与经括约肌间切除术（ISR）的主要区别、临床价值及适应证把握、手术操作的原则和相关细节以及围术期护理的关键问题进行解读。

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局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合免疫治疗的回顾和展望

王雅琪, 夏凡, 章真

2024 (03): 220-229.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.07

摘要 ( 136 )

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PDF(978KB) ( 71 )

对于局部进展期直肠癌(LARC)，新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术(TME)的标准治疗模式肿瘤退缩和保肛率仍有限，且无法降低远处转移率。放疗可促进机体免疫应答，放疗和免疫治疗联合具有良好的协同作用，有望突破微卫星稳定(MSS)型结肠直肠癌的治疗困境。近年来，新辅助放化疗联合免疫治疗的临床试验逐渐展开，大多获得满意的肿瘤完全缓解率，为MSS型中、低位LARC病人保留器官功能提供新的选择。未来仍需更多大样本随机对照研究进行验证，期待获得更好的保肛和远期生存获益。同时在放疗与免疫治疗模式、疗效准确评估等方面需进一步优化和努力。

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血清中PD-L1含量与胃癌病人预后的关系

陈长强, 严晓伟, 胡皆乐, 包皙婷, 项明, 姜松耀

2024 (03): 230-235.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.08

摘要 ( 58 )

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PDF(1013KB) ( 23 )

目的：分析胃癌病人血清中程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1, PD-L1）含量及其与肿瘤分期和预后的关系。方法：收集我院2018年8月至2019年12月60例胃癌病人血清，15例健康成人血清作为对照，通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清PD-L1的含量，比较胃癌病人与健康成人血清PD-L1含量的差异，分析胃癌病人血清PD-L1的含量与病期及预后的关系。免疫组织化学检测肿瘤组织内PD-L1的表达情况，并分析其与血清中PD-L1含量的相关性。结果：胃癌组血清中PD-L1的含量明显高于对照组。Ⅲ、Ⅳ期胃癌病人血清PD-L1含量明显高于Ⅰ、Ⅱ期胃癌病人。胃癌病人合并腹膜转移者血清PD-L1含量明显升高，提示预后不良。生存分析显示，血清PD-L1含量高的胃癌病人生存期明显短于低者。检测肿瘤组织标本中PD-L1的表达水平，发现其与血清中PD-L1含量无明显相关性。结论：胃癌病人血清中PD-L1含量高于健康成人。随病期进展逐渐升高。胃癌伴腹膜转移的病人血清中PD-L1升高明显。血清中PD-L1含量与肿瘤组织中的PD-L1表达不相关。

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个体化预测早期胃癌内镜黏膜下剥离术后迟发性出血风险的列线图模型构建

龚婷婷, 钱爱华, 陈希

2024 (03): 236-242.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.09

摘要 ( 80 )

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PDF(1012KB) ( 13 )

目的：分析早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD）术后迟发性出血（DPPB）的影响因素并构建列线图模型。方法：收集2021年4月至2023年4月本院行ESD治疗且病理诊断为早期胃癌的234例病人临床资料，依据有无发生DPPB分组，采用Logistic回归分析筛选影响早期胃癌病人ESD后发生DPPB的危险因素；采用R软件构建预测早期胃癌ESD后发生DPPB风险的列线图模型；通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线以及Hosmer-Lemeshow拟合优度检验对列线图模型进行评价。结果：234例行ESD治疗的早期胃癌病人中共23例（9.8%）发生DPPB。多因素Logistic回归分析结果显示，活检次数≥3次（95%CI：2.482~20.424，P=0.000）、病变最大直径≥3 cm（95%CI：1.620~13.244，P=0.004）、浸润深度至黏膜下层（95%CI：1.421~10.536，P=0.008）、术中出血（95%CI： 1.160~11.300，P=0.027）是早期胃癌ESD后发生DPPB的独立危险因素。ROC曲线下面积(AUC)为0.838（95%CI：0.743~0.932）。校准曲线斜率接近1。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，χ²=3.328，P=0.505。结论：活检次数≥3次、病变最大直径≥3 cm、浸润深度至黏膜下层、术中出血是早期胃癌ESD后发生DPPB的独立危险因素，基于这4个独立危险因素构建的列线图模型可有效预测早期胃癌ESD后发生DPPB风险。

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胰十二指肠切除术后腹腔内出血的相关因素分析及预防策略

李伟, 吴胜, 田宇剑, 唐晓明, 蔡创, 许志伟

2024 (03): 243-248.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.10

摘要 ( 70 )

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PDF(1079KB) ( 15 )

目的：探讨胰十二指肠切除术后出血的相关因素及预防策略。方法：中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院肝胆外科2017年1月至2021年12月期间住院行胰十二指肠切除术的病人共计208例，其中出现术后出血21例，对其进行回顾性分析。结果：单因素分析表明，21例病人术后出血主要与胰漏、胆汁漏、腹腔感染、低蛋白血症、糖尿病、超声刀使用不当、骨骼化清扫、术中出血量、术前黄疸水平等有关（P<0.05），而与性别及年龄无关（P>0.05）。其中，4例经止血、输血等保守治疗后痊愈，6例行介入栓塞止血，11例行剖腹探查止血，其中2例术后出现多脏器功能衰竭死亡。胰漏（OR=3.963,95%CI: 1.120~14.025）、胆汁漏（OR=4.013,95% CI: 1.173~13.734）、腹腔感染（OR=7.545,95% CI: 1.833~31.051）是术后出血的独立危险因素。结论：不断提高吻合技术，减少吻合口漏，预防和控制腹腔感染，是预防胰十二指肠切除术后出血的主要措施。对术后出血保守治疗效果不佳的病人，应及时行手术治疗。

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进阶整合二段式腹腔镜模拟培训课程在外科住院医师规范化培训中的应用探讨

张鲁阳, 鞠萍, 周雪亮, 邵岩飞, 吴超, 王佳玉, 孙晶, 潘睿俊, 蔡伟

2024 (03): 249-253.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.11

摘要 ( 80 )

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PDF(4553KB) ( 13 )

目的：探讨采取进阶整合二段式腹腔镜模拟培训课程在外科住院医师规范化培训中的可行性及课程设计的合理性。方法：2019年12月至2021年12月于我院进行规范化培训的2019—2020级外科住院医师中开展进阶整合二段式腹腔镜模拟培训课程。课程分为2个阶段。一阶段BEST课程（best essential surgical technique training）采用达尔文^®腔镜培训系统、天堰^®腔镜培训系统、微创医疗^®3D腹腔镜以及简易模具进行培训。二阶段BEST PLUS课程采用一阶段培训系统及动物离体模型进行培训。采取问卷调查法（课前与课后问卷）对课程形式、课程使用模具、教师授课方式、课程时间安排、课程内容难度、课程培训效果和课程满意度等课程设置进行评价。结果：总共37位外科住院医师完成两阶段课程培训并完成调查问卷。对于课程设计安排的总体满意率为100%，认为一阶段课程显著提高临床水平的有32人（86.5%），认为二阶段课程对临床水平有显著提高的有35人（94.6%），认为一阶段课程对二阶段课程有显著帮助的有36人（97.3%）。结论：接受培训的外科住院医师课后对进阶整合二段式腹腔镜模拟培训课程的认可度高，该课程整体设计合理且可行，对于外科住院医师具有吸引力。

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同步化沉浸式见习课程在八年制外科学教学实施与教学效果的队列研究

蔡正昊, 郑民华, 顾倩, 何琳, 龚震晔, 胡伟国, 何永刚, 臧潞

2024 (03): 254-259.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.12

摘要 ( 50 )

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PDF(952KB) ( 11 )

目的：探究同步化沉浸式见习课程(SIC)对临床医学八年制外科学教学效果的作用。方法：选取2017年9月至2019年6月在上海交通大学瑞金临床医学院进行外科学各论学习的临床医学专业八年制法文班和“4+4”班学生共94人，作为教改试验组，接受SIC。选取同期按传统方式见习带教的八年制英文班学生共91人，作为横向对照组。选取教改前2015年9月至2017年6月进行学习的临床医学专业八年制法文班和“4+4”班学生共84人，作为纵向对照组。比较各组学生的教学满意度评价、考试成绩和专业方向选择情况以评估教学效果。结果：试验组满意度问卷实际得分（3.8±0.3分）及满意率（98.9%）均优于横向对照组（3.6±0.4分，90.1%），且差异有统计学意义（P=0.001，P=0.008）。客观结构化临床考试（OSCE）病例分析考站，试验组平均分（86.2±6.9分）和及格率（97.9%）优于横向对照组（79.7±11.4分，89.0%），且差异有统计学意义（P=0.001，P=0.014），也优于纵向对照组（79.5±13.5分，88.1%），且差异有统计学意义（P=0.001，P=0.009）。病史采集考站，试验组平均分（86.3±10.7分）和及格率（96.8%）优于横向对照组（81.4±11.6分，86.8%），且差异有统计学意义（P=0.003，P=0.013）。试验组学生选择外科专业方向的比例（55.3%）在数值上高于横向对照组（46.2%）和纵向对照组（44.0%），但差异无统计学意义。结论：SIC帮助八年制学生强化临床思维能力，拓展临床实践技能，提升教学满意度及对外科学的兴趣。

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术中神经监测仪皮下针埋置处皮肤热损伤（附1例报告）

邢戌健, 陈亮, 贺文, 费健

2024 (03): 260-263.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.13

摘要 ( 49 )

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为减少术中喉返神经损伤，术中神经监测技术在甲状腺手术，尤其是甲状腺再次手术中的应用越来越多。然而神经监测仪的使用过程中也存在潜在的不良反应和安全隐患。本文报道上海国际医学中心1例甲状腺癌病人术中应用喉返神经监测，皮下针电极埋置处出现皮肤热损伤的不良反应。本文结合相关不良事件信息分析原因，通过认识潜在风险，加强防范意识，维护病人人身安全。

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结肠直肠癌肿瘤疫苗研究现状及展望

贾文清, 张弢, 赵任

2024 (03): 264-269.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.14

摘要 ( 80 )

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结肠直肠癌（CRC）是全球发病率排名第3、但死亡率排名第2的恶性肿瘤。肿瘤疫苗是一种新型免疫治疗方式，向机体递呈肿瘤抗原，诱导抗肿瘤免疫应答，以形成长期免疫记忆。本文综述不同类型CRC疫苗近5年代表性临床/基础研究进展并展望未来。

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21基因检测在早期乳腺癌辅助放疗中的应用

唐筱璐, 华鑫, 曹璐, 陈佳艺

2024 (03): 270-276.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.15

摘要 ( 66 )

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乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。随着基因组学技术和医学前沿技术的发展，乳腺癌的全身治疗逐渐进入个体化医疗时代。但是乳腺癌的辅助放疗决策仍然主要依赖于临床病理因素，缺乏科学可靠的工具来指导不同人群的精准放疗。激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性型乳腺癌是乳腺癌最常见的分子亚型，21基因复发评分（RS）（Oncotype Dx™, Genomic Health, Redwood City, CA）是一种商业可用的乳腺癌基因组测试。本文回顾了目前关于21基因RS用于HR阳性HER2阴性早期乳腺癌放疗决策的研究证据。目前的临床研究支持21基因RS对辅助放疗疗效具有预测价值，该领域几项大规模的前瞻性临床研究正在进行中。

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