胆石病是一种常见外科疾病。肠道相关因素在胆石病发生过程中的作用日益受到重视。影响胆固醇结石形成的主要因素包括胆固醇吸收、胆汁酸浓度、肠道菌群改变等，均与肠道相关。正确认识胆石形成中的肠道因素，有助于胆石病的防治。针对肠道不同靶点的治疗方法，未来或许在胆石病预防和胆囊切除术后治疗中起到重要作用。

胆囊结石（gallbladder stone, GS）是常见病、多发病。病人早期多无明显症状，发生梗阻会引起急性胆囊炎。GS继发梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎和胆囊癌等后果严重。世界各地专业组织发布过多个指南和共识，促进了GS的规范诊治，但仍存在许多争议问题。当前临床缺乏大样本全病程的相关研究，忽视GS的预防和早诊早治，造成个性化诊治不足。为了更好地开展预防、选择诊治方法、判断预后和随访，笔者根据疾病发生、发展和转归的病理生理学特点，将GS病程发展分为4期。①成石期；②无症状无梗阻期；③炎症感染期，包括梗阻炎症、化脓坏疽和穿孔脓肿3个阶段；④继发病变期，包括胆囊形态及功能异常阶段、结石移位阶段、继发胆囊癌阶段。依据病理生理的分期，有利于在规范基础上的个性化诊治，使病人获益更多。

腹腔镜肝门部胆管癌根治手术因其紧邻第一肝门而复杂。近年，其在大型医疗中心广泛开展，安全性有了明显提高。本文讨论手术实施的现状，包括手术禁忌证，术前准备的精准评估和胆道引流减黄，团队配合和经验。关键技术涉及血管解剖和淋巴结清扫，包括尾叶的联合肝叶肝段切除以及重建消化道。最后思考与展望腹腔镜肝门部胆管癌根治术。

根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌的唯一治疗选择。镜下胆管切缘阴性（R0切除）对病人长期生存至关重要。然而，因肝门部胆管癌常合并门静脉、肝动脉浸润，无法得到阴性切缘。联合血管切除重建为解决这一难题提供了可能。目前，合并门静脉及肝动脉切除重建的临床价值已得到充分的肯定。本文论述肝门部胆管癌根治术中的门静脉、肝动脉重建技术及其临床价值，术前影像学评估和术后并发症。

胆囊癌是高度恶性的消化系统肿瘤，症状隐匿，进展快，预后差。尽管根治性切除手术是胆囊癌可能治愈的唯一方法，但多数病人确诊时已失去手术机会。近年来肿瘤的新辅助治疗已应用于许多消化系统恶性肿瘤，包括胰腺癌。胆囊癌的新辅助治疗涉及化疗、放疗、免疫治疗和分子靶向治疗。在进展期胆囊癌治疗中的病人应用，获得一定效果，使部分病人获得降期与R0切除的机会。但新辅助治疗仍面临诸多争议和挑战。如可切除性胆囊癌判断标准的不统一，无标准治疗方案，术后并发症发生率甚至高于直接手术病人，新辅助治疗的适应证和效果评估缺乏规范标准。因此，迫切需大量高质量前瞻性临床研究来解决这些争议和临床实际需要。

急性胆道疾病严重威胁病人生命。病情危重病人的急诊手术治疗预后较差。我科整合多学科优势，总结经验，对胆道急症病人采取分阶段处理，大大改善预后。对于急性重症胆囊炎病人，先行经皮经肝胆囊穿刺引流缓解梗阻，择期手术治疗，显著降低胆道损伤发生率、术后死亡率和重症监护病房入住率。对于胆囊管通畅的胆源性胰腺炎病人，先行经皮经肝胆囊穿刺引流缓解胰腺炎症状，择期行内镜乳头括约肌切开或腹腔镜胆总管探查术，更安全。对于胆管扩张的肝内外胆管结石病人，先行内镜鼻胆管引流或经皮经肝胆管穿刺引流解除梗阻，大大提高生存率。对于胆道恶性肿瘤伴黄疸病人，应用经皮经肝胆管穿刺引流或内镜鼻胆管引流尽早减黄，之后经皮经肝胆管穿刺引流置入支架以达到延长生命的目的。

胆石病是一种常见病，严重危害人体健康。传统治疗以开腹胆囊切除及胆道探查取石手术为主。随着微创技术的发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等内镜技术已广泛用于胆石病的治疗，但胆漏、结石复发、胆囊切除术后综合征等并发症仍困扰着肝胆外科医师。胆胰管汇合部是指胆总管末端、主胰管开口及十二指肠乳头之间的区域，其中Oddi括约肌控制着胆汁及胰液的排泄。该部位的疾病会影响胆汁及胰液的流速及流向，不仅会导致胆胰疾病，而且与胆石病术后各种并发症的发生密切相关。

第5版WHO消化系统肿瘤分类中，胆道系统肿瘤更新后总体改变不多。在良性肿瘤及癌前病变部分，将胆管上皮内瘤变的3级分类系统改为高级别与低级别两个级别。同时新增胆囊与胆管导管乳头状肿瘤伴相关浸润性癌。肝内胆管肿瘤分类中，新增胆管腺瘤和胆管腺纤维瘤。这两类疾病在以往版本，常在与胆管癌鉴别诊断中提到。第5版WHO消化系统肿瘤分类的肝内胆管癌分为小胆管亚型和大胆管亚型，并不再推荐使用胆管细胞癌和细胆管细胞癌的名称。肝外胆管癌首次列为单独部分，除常见的组织学类型外，还包括鳞状细胞癌、腺鳞癌和未分化癌。另外，新版分类中增加了不少分子病理学相关的内容，为肿瘤的精准分类及诊断提供了依据。

目的：探讨经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision, TaTME）在直肠癌吻合口复发再手术中的可行性及安全性。 方法：回顾性收集2020年4月至2021年12月瑞金医院收治的5例直肠癌术后吻合口复发行腹腔镜辅助TaTME病人的临床资料。分析病人围术期情况、病理检查结果和近期随访。结果：5例均顺利完成腹腔镜辅助TaTME手术。手术时间（206.00±19.49）min，无术中并发症发生，1例术中遭遇错误间隙。术后发生吻合口漏1例，吻合口狭窄1例。所有病人的切除标本均完整，无环周切缘阳性和远切缘阳性。中位随访(15.20±2.39)个月。1例病人出现排便功能障碍，无肿瘤复发、转移及肿瘤相关性死亡。结论：腹腔镜辅助TaTME对直肠癌术后吻合口复发再手术病人，提供了一种新型、安全有效的手术入路和切除方式，近期随访满意。

目的：研究老年病人胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)术后严重并发症发生的危险因素。方法：回顾性分析2016年1月至2020年12月本院行PD 399例≥65岁(65~91岁)老年病人的临床资料，其中≥75岁76例(19.0%)。Barthel指数低提示生活自理能力低下。用二元Logistic回归分析PD术后严重并发症的危险因素,构建预测模型。以受试者工作特征(ROC)曲线验证模型的预测效能。结果：399例老年PD病人中，术后并发症发生224例，总发生率56.14%。轻度并发症187例(46.87%)，严重并发症37例(9.27%)。年龄≥75岁(OR=2.78, P<0.05)、合并高血压(OR=4.20, P<0.05)和Barthel指数(提示生活自理能力）低(OR=0.96, P<0.05)为老年PD术后严重并发症发生的独立危险因素。以年龄、合并高血压、术前营养风险、手术形式、生活自理能力的Barthel指数、手术时间6项指标构建PD术后严重并发症的风险模型，回归方程拟合度0.93。ROC曲线显示，该模型曲线下面积AUC为0.76，灵敏度65%，特异度76%。结论：年龄≥75岁、合并高血压且生活自理能力低为老年病人PD术后严重并发症的独立性危险因素。以年龄等6项指标构建的模型能较好预测老年病人PD术后严重并发症的发生。

目的：评估新辅助治疗后病人采用腹壁下深血管穿支（deep inferior epigastric perforator, DIEP）皮瓣行即刻乳房重建手术的安全性。方法：收集2019年1月至2021年2月瑞金医院普外科乳腺疾病诊治中心乳腺癌病人，行乳房全切联合DIEP皮瓣即刻乳房重建术的资料。比较新辅助治疗组与对照组病人的临床病理特征。单因素分析比较两组病人的手术并发症发生率。结果：共研究110例，新辅助治疗组23例（20.9%），对照组87例（79.1%）。相比于对照组，新辅助治疗组无原位癌（0比19.5%，P=0.003），pTNM分期较晚（P<0.001）。两组DIEP皮瓣穿支数（P=0.472）、双蒂皮瓣的占比（P=0.489）、手术时间（P=0.651）以及住院时间（P=0.275）差异均无统计学意义。两组术后并发症发生率差异亦无统计学意义。新辅助治疗组最常见的受区并发症为乳房血清肿（13.0%，3例），未见供区并发症。对照组最常见的受区并发症为脂肪坏死（12.6%，11例），最常见的供区并发症为腹部血清肿（3.4%，3例）。新辅助治疗组与对照组分别有1例（4.3%）和4例（4.6%）二次手术。对照组2例（2.3%）发生DIEP皮瓣坏死并丢失，新辅助治疗组未发生。结论：对于新辅助治疗后的乳腺癌病人，行游离腹壁皮瓣即刻乳房重建是安全的手术方案。

目的：研究无创连续心脏指数(continuous cardiac index, CCI)、冠心病危险因素与左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)的相关性。方法：回顾性分析2022年1月至3月本院特需门诊拟行无痛胃肠镜检查的90例麻醉前评估病人。使用无创实时动脉血压及血流动力学监测系统测定CCI。收集3组冠心病危险因素。根据心脏超声检查测量的LVEF结果将病人分为3组：40%~49%组(n=15)、50%~59%组(n=38)和>60%组(n=37)。结果：与其他2组相比，LVEF 40%~49%组病人的吸烟史(60.0%)、高血压(80.0%)、糖尿病(73.3%)、高脂血症(86.6%)、肥胖症(53.3%)、早发心血管疾病家族史(33.3%)，以及冠心病危险因素≥3个(80.0%)的比例均为最高(P<0.05)。LVEF 40%~49%组病人的CCI值在3组中最低(P<0.05)，CCI值与LVEF值呈显著正相关(r>0.95, P<0.05)。结论：应用无创实时动脉血压及血流动力学监测系统行麻醉评估显示，CCI与LVEF相关，有利于提高麻醉安全性。

减重代谢手术治疗病态肥胖及相关合并症在世界范围内已得到公认，各国亦相继发布诊疗指南。腹腔镜袖状胃切除与胃旁路手术是目前应用较广泛的术式，但其有术后减重不足、复胖、糖尿病复发与远期营养不良性并发症发生率高的缺点。为弥补上述术式的不足，近年在袖状胃基础上附加各种胃肠转流手术。其中，袖状胃切除+双通路吻合手术具有操作简单、治疗效果好、远期并发症发生率低的潜在优势。笔者在国内率先开展此术式，现概述该术式的操作流程与技术要点，供减重代谢外科同道参考。

嗜铬细胞瘤是一种少见的神经内分泌肿瘤，大多散发，约1/3为遗传性基因突变引起。甲状腺乳头状癌来源于甲状腺滤泡细胞，是最常见的恶性肿瘤。然而，嗜铬细胞瘤合并甲状腺乳头状癌的相关报道很少。我院一例41岁男性肾上腺嗜铬细胞瘤合并甲状腺乳头状癌。病人因细针穿刺诊断为甲状腺乳头状癌而入院手术。由于手术当天血压异常升高而手术暂停。行进一步血生化及CT检查，结果考虑可能合并肾上腺嗜铬细胞瘤。经多学科讨论，决定先行肾上腺手术，恢复后再行甲状腺癌根治术。嗜铬细胞瘤和甲状腺乳头状癌的同时存在究竟是一种巧合还是RET基因或未知的遗传基因突变引起，目前尚不清楚。需要积累这种组合病例以及基因检测，作进一步研究。

先天性胆管扩张症（congential biliary dilitation，CBD）是临床上较少见的胆道疾病。熟练掌握CBD的临床分型及其疾病特征是精准治疗的关键。对于成年CBD病人，外科手术治疗为首选，包括传统外科手术。对术中胆道重建策略尚存争议。本文综述CBD的诊疗进展。

胆囊癌早期发现困难，进展到晚期而预后不佳。尽管根治性手术治疗是目前治愈胆囊癌的主要方法，但临床仅有少部分病人可获得根治性治疗。化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗可能提高部分胆囊癌病人生存，然而如何治愈胆囊癌，仍是临床难点。本文对胆囊癌手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等近年国内外临床研究进行文献复习。

外泌体是直径40~150 nm的细胞外囊泡，广泛分布于各种体液中。我国胃癌占消化道恶性肿瘤的首位。外泌体内含物以多种途径参与胃癌的发生、发展、转移及肿瘤的微环境。外泌体可在胃癌早期诊断和治疗中发挥作用，作为早期的无创生物学标志物，也展现出药物运载体的潜能。本文综述近年来外泌体在胃癌发病机制和治疗中的深入研究。