外科理论与实践

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重症医学与高危手术病人安全管理

陈尔真

2023 (05): 399-401.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.01

摘要 ( 52 )

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PDF(755KB) ( 28 )

目前，尽管绝大部分接受大手术的病人死亡率很低，但随着有高术后并发症和死亡风险的所谓高危手术病人的增加，给围术期安全管理带来新的挑战。以病人为中心、价值医疗为基础的多学科专业团队高效协作是保障围术期安全的新举措。其中重症医学专业团队起着关键作用，能对高危病人进行风险评估、围术期器官保护、密切监测和特定的早期干预，以达到及时预防、早期识别、有效治疗术后并发症的目的，从而降低死亡风险与改善术后生活质量。

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围术期容量监测与治疗

潘青波, 严俊, 罗艳

2023 (05): 402-408.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.02

摘要 ( 50 )

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PDF(877KB) ( 30 )

围术期容量监测与治疗是临床麻醉的重要组成部分，对恢复有效血容量、保证器官组织氧供、稳定内环境等必不可少，也是术后快速康复的重要组成部分。围术期合适的容量监测手段和液体治疗，能使血流动力学达到最优化，但目前术中容量监测方案仍存在争议。本文通过对围术期各种容量监测手段的特点及其临床价值进行分析和阐述，探讨围术期容量监测与治疗策略，为预防或减少术后并发症、改善预后提供理论基础。

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心脏外科围术期的重症监护

刘华, 罗明豪, 屠国伟, 罗哲

2023 (05): 409-414.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.03

摘要 ( 57 )

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PDF(866KB) ( 16 )

心脏外科围术期重症监护的快速发展显著提高了接受心脏大血管手术病人的预后。在血流动力学领域，除传统的各类动脉导管和中心静脉导管，热稀释法与超声心动图正逐步成为常规的血流动力学监测技术，但其临床价值有待进一步研究。同时，优化组织微循环，以满足机体的氧气和代谢需求，成为血流动力学复苏的目标。针对心脏外科围术期V-A 体外膜肺氧合的管理依赖于持续的血流动力学监测。容量管理、血管活性药物及舒张药物、强心药等药物治疗仍是重点。此外，多种机械循环辅助装置为终末期心力衰竭和严重心肺衰竭的病人带来不同的治疗方式和希望。

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成人肝移植术后早期肝外脏器功能管理策略

邓羽霄, 赵贤元, 皋源

2023 (05): 415-419.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.04

摘要 ( 39 )

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随着外科技术的发展，肝移植手术的适应证向病情复杂、严重的病人扩展，这些病人除肝功能处于终末期外，通常还合并其他重要肝外器官的功能损伤。肝移植术后早期肝外脏器功能管理策略有助于肝移植病人早期快速康复。本文就心、肺、肾、脑等重要肝外脏器在成人肝移植术后早期的管理策略作详细论述。术后继续进行血流动力学监测有助于维持供肝灌注，对前负荷、心肌收缩力及后负荷三个方面的评估管理非常重要。目前指南明确推荐术后早期拔管，对于术后肺部并发症的常规筛查有助于脱机。术后急性肾损伤的诊断遵循改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)的定义，肝移植术后早期延迟使用钙调磷酸酶抑制剂方案有利于肾功能保护。启动肾脏替代治疗的时机目前没有统一意见。肝硬化和肝性脑病病史会引起神经系统恢复受损，对肝性脑病正确诊断非常重要但很困难。

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外科病人耐药菌感染的防控

谭若铭, 瞿洪平

2023 (05): 420-424.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.05

摘要 ( 43 )

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PDF(839KB) ( 48 )

外科病人耐药菌感染现状日益严峻，而有效预防ICU病人耐药菌交叉传播及各常见部位感染发生是关键环节。针对耐药菌防控的关键问题，实施综合防控策略。通过对病人进行早期识别、抢先隔离、主动筛查、分级防控等核心措施，并联合常见感染部位的目标性预防措施，形成针对ICU病人的耐药菌感控体系，并通过前移、外推至普通病房，从而最大化进行耐药菌防控，有效降低外科病人耐药菌定植/感染发生率。

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黏弹性止血试验导向的创伤性凝血病诊治

沈拓, 朱峰

2023 (05): 425-431.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.06

摘要 ( 43 )

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PDF(896KB) ( 42 )

创伤性凝血病的诊治是严重创伤病人救治的重要一环。创伤性凝血病有创伤性高凝血症及创伤性低凝血症两种表型。创伤病人早期的凝血功能障碍表型多变。黏弹性止血试验能反映创伤病人凝血全貌，可以指导临床医师快速识别创伤性凝血病的不同表型，并针对不同凝血指标障碍进行精细化管理。本文介绍了黏弹性止血试验常见的检测方式及其原理，并结合当前国内外文献报道，总结了不同分型下的创伤性凝血病的基于黏弹性止血试验的诊断及治疗方法，以期给广大临床医师提供临床诊治思路。

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更新烧伤休克期循环系统评估的必要性与方法

张勤, 窦懿, 郜敏

2023 (05): 432-436.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.07

摘要 ( 42 )

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PDF(855KB) ( 14 )

为应对烧伤休克期循环复苏工作中面临的休克期复苏公式优化及休克期麻醉及镇静-镇痛治疗时循环决策依据两大急需解决的问题，我们提出，采用将尿量与循环-氧合量化指标结合的循环评估方法，开展实时与动态循环不同维度相结合进行循环评估。本文介绍该工作的背景及理论与实践基础；推动开展更多烧伤休克期循环评估方法的临床研究，为未来烧伤休克期液体复苏公式更新作必要准备。

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大剂量静脉注射维生素C在危重症中的应用

赵冰, 虞纤纤, 毛恩强

2023 (05): 437-440.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.08

摘要 ( 77 )

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PDF(842KB) ( 16 )

维生素C是人类所必需的一种微量营养素。过去认为，维生素C缺乏可导致坏血病，而近年来大剂量静脉注射维生素C（high dose intravenous vitamin C, HDIVC）作为一种新的治疗手段在危重症领域受到广泛关注。本文从研究历史、应用合理性、研究争议和前景、存在问题和展望对HDIVC在脓毒症等危重症的应用进展进行综述。HDIVC在危重症中的应用大致经历了三个时期，即前期、预热期和爆发期。其应用合理性在于，危重症时人体中维生素C的水平降低，需经静脉迅速补充。笔者分别证实了HDIVC在新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）和重症急性胰腺炎中的治疗效果。HDIVC有抑制炎症反应、稳定循环和增强免疫的作用机制。但目前，HDIVC在危重症中的应用尚存争议。多项大规模随机对照试验存在相反的研究结果。今后的研究可能要在维生素C应用剂量和时间及浓度监测等方面进一步关注。

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影响严重烧伤病人尽早肠内营养的主要因素

张寅, 窦懿, 张勤, 汪雯靓, 沈晓娴, 马珍珠, 吴蓓雯

2023 (05): 441-447.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.09

摘要 ( 46 )

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PDF(885KB) ( 19 )

目的：通过11年病人住院资料的回顾性队列研究，分析影响严重烧伤病人早期营养的主要因素和伤后72 h内是否实施肠内营养对治疗结局的影响，为严重烧伤病人肠内营养方案提供依据。方法：本回顾性研究对2009年1月到2020年12月间在烧伤后24 h内收治入院烧伤总面积>30%的烧伤成年病人资料进行分析。采用单因素和多元回归分析影响严重烧伤病人尽早实施肠内营养的主要原因，采用非参数Mann-Whitney U检验比较72 h内与72 h后给予实施肠内营养的主要影响因素及对28 d生存率、在院期间生存率等治疗结局的影响。结果：影响严重烧伤病人启动肠内营养时间的单因素分析结果为烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积及烧伤原因、是否有吸入性损伤（P<0.05）。将上述单因素纳入多元回归分析发现，影响病人尽早实施肠内营养的主要影响因素是Ⅲ度烧伤面积（P=0.017）及吸入性损伤(P=0.001)。进一步以烧伤后72 h内是否启动肠内营养作为研究目标分析发现，病人有吸入性损伤和Ⅲ度烧伤面积大是其主要原因。经数据匹配后的受伤情况及伤前情况一致条件下，烧伤后72 h内与72 h后实施肠内营养的病人在院期间生存率、28 d生存率、血培养阳性率等结局差异无统计学意义（P>0.05），但静脉导管培养阳性率较低(P=0.001)、烧伤后7 d内接受肠外营养治疗率较低(P=0.001)。结论：导致严重烧伤病人未能尽早实施肠内营养主要原因是Ⅲ度烧伤面积大及合并吸入性损伤。烧伤后72 h内接受肠内营养降低静脉导管培养阳性率及肠外营养的使用率，从而降低严重烧伤病人救治风险。

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双重滤过血浆置换对高脂血症性急性胰腺炎的疗效分析

葛焱, 王国鑫, 王佳卉, 安源, 赵冰, 盛慧球, 马丽

2023 (05): 448-453.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.10

摘要 ( 62 )

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PDF(809KB) ( 25 )

目的：评估双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis, DFPP)对高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis, HL-AP）的疗效。方法：收集2019年1月至2022年5月入院的高脂血症性重症和中度重症急性胰腺炎病人的临床数据，按照治疗方式分为接受常规治疗的对照组和DFPP组，分析治疗后7 d内的临床数据。结果：与对照组相比，DFPP组血清甘油三酯(triglyceride, TG)，丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶在入组第1、2天显著降低，估计肾小球滤过率在第1、2、3、5天升高。白细胞和中性粒细胞数量在第1、2天降低，血红蛋白在第1、2、3天降低，C反应蛋白在第1、2、3、5、7天降低，DFPP组接受机械通气的病人减少。结论：与常规治疗方法相比，DFPP可更快降低TG，改善肺、肝、肾功能，降低炎症指标，并有利于早期液体复苏。

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ICU病人耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌血流感染的危险因素与预后分析（附81例报告）

刘萌, 徐文, 戴赟麒, 谭若铭, 刘嘉琳, 顾飞飞, 陈尔真, 王晓丽, 瞿洪平, 邱毓祯

2023 (05): 454-462.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.11

摘要 ( 46 )

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PDF(987KB) ( 39 )

目的：分析真实世界中重症病人耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌血流感染(carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia bloodstream infection, CRKP-BSI)的死亡危险因素以及治疗效果，为病人个体化治疗提供参考。方法：回顾性分析2016年7月至2020年6月我院重症监护病房内81例CRKP-BSI病人的临床特征，评估死亡危险因素及不同抗菌药物方案的治疗效果。结果：CRKP-BSI以腹腔来源和呼吸道来源的占比较多，分别为56.79%（46例）、22.22%（18例）。CRKP-BSI病人28 d死亡率及住院死亡率分别为54.32%（44例）、65.43%（53例）。多因素回归分析结果提示入院前患胆道疾病（P=0.026）、病人BSI发生时SOFA评分升高（P=0.006）为28 d死亡率独立危险因素。接受以替加环素为基础（44例）或以多黏菌素B（26例）为基础的抗生素治疗，两组28 d死亡率差异无统计学意义[56.82%(25/44)比57.69%(15/26), P=0.943]。根据病人的年龄（≤65岁比>65岁）、性别、体质量指数（≤25 kg/m²比 >25 kg/m²）、APACHE Ⅱ评分（≤20分比>20分）、肾脏替代治疗及机械通气的使用分为不同亚组，各亚组间死亡率差异无统计学意义。结论：SOFA评分及入院前胆道疾病病史是CRKP-BSI 28 d死亡率的危险因素。以替加环素为基础与以多黏菌素B为基础的抗菌药物治疗效果无差异。

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三孔法腹腔镜胃袖状切除术治疗肥胖症的疗效分析

詹崇文, 沈奇伟, 邵怡凯, 许博, 花荣, 姚琪远

2023 (05): 463-468.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.12

摘要 ( 50 )

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PDF(3478KB) ( 29 )

目的：评估三孔法腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的可行性、安全性和手术疗效。方法：回顾性分析2020年4月至2021年1月间130例行LSG并按时完成随访的肥胖病人临床资料，按手术方式分组，三孔法组52例，四孔法组78例。比较两组围术期情况及术后减重效果。结果：两组均顺利完成LSG，与四孔法组相比，三孔法组平均手术时间更短[(88.35±22.64) min比(98.29±26.25) min，P=0.027），两组术中出血量、术后疼痛、术后引流量、术后住院时间、术后并发症发生情况、术后6个月及2年的减重效果差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论：三孔法LSG在不增加手术并发症及手术时间的前提下，可以减少病人手术瘢痕的数量和大小，有利于术后皮肤美观，并获得与四孔法LSG相同的减重疗效，可以作为胃袖状切除术的常规术式。

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HER2阳性乳腺癌接受曲妥珠单抗辅助治疗病人预后分析（附1 246例报告）

李岳峰, 洪进, 李志安, 阮国栋, 陈伟国

2023 (05): 469-476.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.13

摘要 ( 41 )

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PDF(1106KB) ( 18 )

目的：分析曲妥珠单抗辅助治疗的HER2阳性乳腺癌病人的预后影响因素。方法：对2009年1月至2019年12月间1 246例初诊HER2阳性乳腺癌接受曲妥珠单抗治疗病人的临床资料进行回顾性分析，用Log-rank单因素分析及多因素COX回归分析研究其预后的影响因素。结果：接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性病人pT_2~3期（HR=2.10，P=0.003）、pN_2~3期（HR=2.81，P<0.001）、未行内分泌治疗（HR=2.50，P<0.001）者预后较差，用紫杉类或其他化疗方案（HR=0.40，P=0.017）的预后较好。根据淋巴结转移情况将病人分成两个亚组。发现淋巴结未转移者pT_2~3期组（P=0.020）预后较差，紫杉类或其他化疗组（P=0.032）预后较好；淋巴结转移者pT_2~3期组（P=0.012）、未行内分泌治疗组（P=0.001）预后较差。结论：接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性乳腺癌病人可分类管理治疗：无淋巴结转移的小肿瘤病人更推荐联合去蒽环类的化疗方案治疗以达到更好的预后；淋巴结转移、肿块较大的病人在化疗方案可选择的情况下，更推荐使用豁免蒽环类药物的方案，在保证达到相同预后的同时，减少化疗不良反应带来的危害。

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热消融技术治疗甲状腺微小乳头状癌的现况

林庭伃综述, 赵艳娜, 费健审校

2023 (05): 477-482.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.14

摘要 ( 75 )

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热消融是一项发展迅速的微创治疗技术，包含激光消融、射频消融和微波消融，其应用于肝细胞癌和肾细胞腺癌等恶性疾病的治疗已获得显著性成功。近年来，该技术已逐渐被引入甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的治疗中。越来越多研究表明，热消融运用于PTMC的治疗有效且安全，与传统外科手术相比，具有独特的优势，但是否作为一线治疗仍有许多争议。目前，陆续有指南和共识提出热消融治疗PTMC的适应证和禁忌证，在临床上也相继有许多PTMC热消融治疗后的相关随访报道。本文就热消融技术治疗PTMC的原理、适应证与禁忌证、有效性及安全性、与传统外科手术比较等进行总结。

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CAR-T细胞免疫治疗结肠直肠癌的研究现状与展望

张天帅, 周乐其综述, 于冠宇, 张卫审校

2023 (05): 483-487.
DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.05.15

摘要 ( 80 )

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嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell, CAR-T细胞）免疫治疗是肿瘤治疗的全新方法，在血液肿瘤的治疗中获得显著成效。结肠直肠癌（colorectal cancer, CRC）作为实体肿瘤，具有与血液肿瘤不同的特性，这对CART细胞免疫治疗靶点的选取及治疗效果都存在着一定制约。因此，需根据CRC的特征选择特异性高和有效性强的治疗靶点，同时还需突破治疗产生的不良反应及实体肿瘤微环境等限制因素，使该疗法在CRC治疗中得以应用。本文旨在归纳CAR-T细胞免疫治疗CRC选择治疗靶点的策略，分析该治疗方式治疗CRC的制约因素，并展望CAR-T细胞免疫治疗CRC的前景。

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