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2023年, 第28卷, 第06期 刊出日期:2023-11-25 上一期   
述评
甲状腺肿瘤微创外科进展
江弘毅, 郑传铭, 葛明华
2023 (06):  491-495.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.01
摘要 ( 20 )   HTML ( 2 )   PDF(826KB) ( 15 )  

甲状腺肿瘤的发病率逐年攀升,人们开始关注除根治外,如生活质量的重要性,传统的开放手术已无法满足所有病人的需求。近年来,腔镜、消融、机器人等各种微创手段不断创新蓬勃发展,可供选择的术式较多。笔者就如何根据病人的病情选择最合适的术式,制定个体化的诊疗方案,对甲状腺肿瘤微创外科的进展作介绍。

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儿童及青少年甲状腺癌诊治的挑战与机遇
王卓颖, 史苑, 郭凯, 钱凯
2023 (06):  496-500.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.02
摘要 ( 24 )   HTML ( 11 )   PDF(827KB) ( 11 )  

儿童及青少年甲状腺癌是一类特殊类型的甲状腺癌,受到越来越广泛的重视。近年来,针对这一疾病的认识,疑点和难点不断浮现。本文将对这些临床挑战作一综述,总结国内外近期研究进展,以期发现更多提升儿童及青少年甲状腺癌诊治水平的宝贵机遇。

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专家论坛
甲状腺髓样癌病理诊断新进展
刘志艳, 余雅玲, 觉道健一
2023 (06):  501-506.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.03
摘要 ( 29 )   HTML ( 1 )   PDF(10867KB) ( 6 )  

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)侵袭性强,转移率、复发率高,在甲状腺恶性肿瘤中相对少见。手术治疗是MTC首选治疗方案,靶向和免疫治疗已逐渐成为MTC新型治疗模式。2022年,第5版世界卫生组织内分泌与神经内分泌肿瘤分类对MTC进行组织学分级,并更新其分子病理特征。本文阐述MTC病理诊断新进展,并着重于组织学分级系统、分子特征和遗传筛查与咨询在MTC复发风险分层及靶向治疗方面的关键作用。

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分化型甲状腺癌术后促甲状腺激素抑制治疗的共识和争议
刘杰, 先柯瑶
2023 (06):  507-511.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.04
摘要 ( 19 )   HTML ( 0 )   PDF(765KB) ( 9 )  

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,多数病人预后良好。手术、131I及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)抑制是其目前主要的治疗手段。其中,TSH抑制治疗在DTC病人术后管理中发挥重要价值,具有降低复发风险、延缓疾病进展、改善长期生存的作用。同时,过度的TSH抑制可增加心血管系统和骨骼系统不良事件的发生风险。目前对于各类病人血清TSH的抑制目标仍存在争议。在临床实践中,应权衡TSH抑制带来的收益及潜在风险,结合病人随访期间的动态评估,个体化制定血清TSH的目标范围。本文就DTC病人术后TSH抑制强度、效益与风险以及目前存在的争议进行阐述。

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2022版《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》解读
许波进, 彭文芳, 黄珊
2023 (06):  512-519.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.05
摘要 ( 19 )   HTML ( 1 )   PDF(889KB) ( 18 )  

《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》(2022版)(以下简称“指南”)于2022年8月在《中华内分泌代谢杂志》正式发表。指南在2007版的基础上进行了全面更新,共分为15个部分,内容更为详尽,涵盖甲状腺功能亢进的病因、临床表现、诊断、评估、治疗以及特殊类型甲状腺毒症的管理。新版指南提出107项推荐意见,其证据水平得到显著提升。新版指南的发布,为临床医师和相关医疗人员在甲状腺毒症诊疗中提供全面、可靠的指导建议。本文旨在提炼其核心观点和推荐策略,以便临床医师深入理解和有效应用这些最新的指导原则。

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靶碘联合:进展期分化型甲状腺癌治疗新策略
柳卫
2023 (06):  520-523.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.06
摘要 ( 13 )   HTML ( 1 )   PDF(752KB) ( 6 )  

进展期分化型甲状腺癌缺乏有效的治疗方案、总体预后较差,是临床亟需解决的难题。多靶点酪氨酸激酶抑制剂已获批应用于放射性碘难治性分化型甲状腺癌的治疗,最近也被推荐用于局部进展期分化型甲状腺癌术前新辅助治疗。虽然放射性碘治疗是进展期分化型甲状腺癌术后的标准治疗方案,但存在一定的局限性和限制。多靶点酪氨酸激酶抑制剂联合放射性碘治疗,有望成为进展期分化型甲状腺癌治疗的新策略。

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论著
高细胞亚型甲状腺乳头状癌的侵袭性组织病理学特征研究
廖振宇, 赵起悟, 匡洁, 刘卓然, 孙寒星, 王越, 邱伟华, 陈曦, 严佶祺
2023 (06):  524-528.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.07
摘要 ( 18 )   HTML ( 0 )   PDF(775KB) ( 7 )  

目的: 探索研究高细胞亚型(tall cell variant, TCV)甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的侵袭性组织病理学特征。方法: 回顾性分析2018年1月至2023年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院19 170例PTC病例,分析比较TCV-PTC组和经典型PTC(classic PTC, cPTC)组的临床病理学特征。结果: 病理结果显示TCV-PTC组1 380例,cPTC组15 578例。TCV-PTC在病人年龄以及肿瘤腺外侵犯、神经侵犯、脉管侵犯、癌灶最大径、多灶癌、中央区和颈侧区淋巴结转移和BRAF基因突变比例和(或)均值均较高,但合并桥本甲状腺炎的比例少于cPTC,差异有统计学意义(P<0.05)。结论: TCV-PTC与cPTC相比,局部侵袭性特征较强和淋巴结转移率较高,该病理类型的判定为后续更积极的临床治疗选择提供依据。

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乳头状甲状腺微小癌不宜作为术后131I治疗的决策依据
蔡晓雨, 张瑞国, 胡玉敬, 王任飞, 边艳珠
2023 (06):  529-535.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.08
摘要 ( 14 )   HTML ( 0 )   PDF(911KB) ( 7 )  

目的: 分析术后接受131I治疗的乳头状甲状腺微小癌(papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)与乳头状甲状腺非微小癌(papillary thyroid non-microcarcinoma, non-PTMC)病人的临床病理特征,并比较治疗转归的差异,以期指导PTMC的131I治疗决策。方法: 纳入2015年1月至2020年12月在天津医科大学总医院核医学科131I治疗的1 118例PTC病人,采用卡方检验及秩和检验比较PTMC组与non-PTMC组病人临床病理特征、131I治疗情况及治疗反应的差异,Kaplan-Meier法绘制两组的治疗反应不佳(incomplete response, IR)率曲线。结果: PTMC组病人多灶性、累及双叶的比例均高于non-PTMC组,腺外侵犯、T4、N1b、刺激性甲状腺球蛋白(stimulated thyroglobulin, sTg)>10 μg/L及高危复发风险的比例低于non-PTMC组(P<0.05)。PTMC组多数病人首次接受清甲治疗,而non-PTMC组中更多病人接受辅助及清灶治疗(P<0.05)。两组病人131I治疗反应、疗效满意(excellent response, ER)率和IR率的差异均无统计学意义,IR率曲线差异也无统计学意义(P>0.05)。结论: PTMC具有一定的侵袭性。经综合评估和规范131I治疗后,PTMC和non-PTMC病人治疗转归大致相同。PTMC的界定对131I治疗决策的指导价值极其有限。

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中危甲状腺乳头状癌病人131I治疗后肿瘤复发因素分析
汤玲琳, 李莉, 来益, 刘建军, 周翔
2023 (06):  536-539.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.09
摘要 ( 16 )   HTML ( 1 )   PDF(869KB) ( 7 )  

目的: 分析中危甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)病人131I治疗后复发因素。方法: 纳入2018年1月至2020年5月本院254例中危PTC病人131I治疗后复发情况,通过卡方检验及多因素分析探索131I治疗后复发的主要因素。结果: 34例(13.4%)中危病人131I治疗后复发。原发灶大小、淋巴结转移分期及术后131I治疗前刺激性甲状腺球蛋白(pre-ablation stimulated thyroglobulin, psTg)与肿瘤复发相关。通过受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析,psTg 为25.6 μg/L时,是预测PTC复发最佳截断值。进一步多因素分析发现淋巴结转移分期与psTg水平是预测PTC复发的独立因素。联合这两个指标,当淋巴结分期N1b且psTg ≥25.6 μg/L,131I治疗后肿瘤复发率为58.3%;当淋巴结分期N1a且psTg <25.6 μg/L时,131I治疗后肿瘤复发率仅2.3%。结论: 淋巴结转移分期与psTg水平是PTC复发的重要指标,联合这两个指标有助于预测131I治疗后肿瘤复发。

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不同插管方法在ERCP困难胆管插管的效果:系统评价和网状荟萃分析
祁洋, 姚文飞, 李谦益, 姚伟, 孔雷, 徐瑞云, 吴宇权, 李能平
2023 (06):  540-550.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.010
摘要 ( 17 )   HTML ( 0 )   PDF(1281KB) ( 8 )  

目的: 应用网状荟萃分析,比较不同插管方法在内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)困难胆管插管时的效果。方法: 选取英文发表的随机对照研究文献,对ERCP困难胆管插管时所采用的不同插管方法(早期或晚期针刀切开法、胰腺导丝辅助法、胰腺支架辅助法、经胰腺括约肌切开法、持续常规插管法)的效果,进行比较分析。主要观察指标为胆管插管成功率以及ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)发生率。对不同插管方法的效果进行成对和网状荟萃分析,并根据累积排名曲线下面积(surface under the cumulative ranking curve, SUCRA)进行排名。结果: 18项研究符合要求,共2 033例病人。经胰腺括约肌切开法的胆管插管成功率显著高于持续常规插管法(RR=1.34, 95% CI:1.02~1.77)、胰腺导丝辅助法(RR=1.26, 95% CI:1.00~1.60)。根据SUCRA评分排名,经胰腺括约肌切开法胆道插管成功率最高,其次为早期针刀切开法。与持续常规插管法相比,只有早期针刀切开法可显著降低PEP发生率(RR=0.53, 95%CI:0.30~0.94)。与胰腺导丝辅助法相比,早期针刀切开法(RR=0.41, 95%CI:0.17~0.99)、经胰腺括约肌切开法(RR=0.49, 95%CI:0.25~0.96)的PEP发生率均显著降低。根据SUCRA评分排名,早期针刀切开法对降低PEP发生率效果最显著,其次为经胰腺括约肌切开法。结论: 经胰腺括约肌切开法可提高ERCP困难胆管插管时的胆管插管成功率;早期针刀切开法、经胰腺括约肌切开法可降低PEP发生率,可作为ERCP困难胆道插管时的选择方法。

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基于倾向评分匹配法评估进展期胃癌合并同时性原发食管癌综合治疗的临床疗效
张培婵, 罗春阳, 吴文雅, 吴震峰, 曹勤洪, 陈彻, 吴晓宇, 姚学权, 刘福坤
2023 (06):  551-555.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.011
摘要 ( 15 )   HTML ( 1 )   PDF(809KB) ( 8 )  

目的: 通过倾向评分匹配(propensity score matching, PSM)法评估进展期胃癌合并同时性原发食管癌综合治疗的临床疗效。方法: 回顾性分析江苏省中医院2013年1月至2022年12月收治的2 551例进展期胃癌病人,将其中45例合并同时性原发食管癌的病人纳入观察组,将2 506例未合并食管癌的病人纳入对照组。采用PSM法匹配,获取组间协变量均衡样本;统计观察组治疗方案,对比组间的总生存(overall survival, OS)。结果: 观察组和对照组各有45例样本纳入本研究。按治疗方案将观察组分为根治性切除组(n=22)和根治性放化疗 (chemoradiotherapy, CRT)组(n=23)。根治性切除组中有4例行近端胃切除术联合Ivor Lewis手术同时切除食管肿瘤,18例行胃癌根治性切除联合食管癌内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)。根治性CRT组中均予以胃癌根治性切除术联合食管癌根治性CRT。生存分析显示观察组OS期明显短于对照组(P=0.042);根治性切除组与对照组之间OS率差异无统计学意义(P=0.799);根治性CRT组1、3、5年生存率明显低于对照组(P=0.003),而根治性切除组1、3、5年生存率与根治性CRT组相比,差异无统计学意义(P=0.071)。结论: 多学科综合治疗能显著改善胃食管同时性双原发癌病人的预后。胃癌根治性切除联合食管癌ESD是胃癌合并早期食管癌病人可选的治疗方法,胃癌根治性切除联合食管癌CRT能改善进展期胃癌合并不可切除食管癌病人的预后。

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超声造影鉴别直径≥1 cm胆囊病变良恶性的价值分析
冯梅晶, 任新平, 詹维伟, 郑丽丽, 李军建
2023 (06):  556-562.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.012
摘要 ( 15 )   HTML ( 1 )   PDF(1568KB) ( 5 )  

目的: 探讨超声造影,即对比增强超声(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)对于鉴别直径≥1 cm胆囊病变良、恶性的价值。方法: 对经手术病理确诊、增强CT/MRI检查或随访2年以上临床诊断的142个直径≥1 cm胆囊病变的CEUS资料,进行回顾性分析,总结直径1 cm以上胆囊良、恶性病变的CEUS特性,参考胆囊CEUS相关指南标准计算鉴别胆囊病变良、恶性诊断效能,并将CEUS标准分别与造影剂35 s前消退、60 s前消退联合,计算相应的诊断效能。结果: 恶性组CEUS增强模式、增强开始时间、增强消退时间、胆囊壁连续性等方面与良性组比较,差异均有统计学意义(P<0.001)。良、恶性组总体增强水平的差异有统计学意义(P<0.001)。依据CEUS标准诊断胆囊恶性病变的灵敏度93.0%、特异度83.8%、准确率86.6%。CEUS标准联合造影剂35 s前消退诊断胆囊恶性病变的灵敏度、特异度、准确率上升至93.0%、92.9%、93.0%。结论: CEUS鉴别直径≥1 cm胆囊病变良、恶性有较高价值,结合35 s前造影剂消退有助于提高鉴别胆囊病变良恶性的能力。

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综述
蛋白质赖氨酸甲基转移酶在甲状腺癌中的研究进展
何熹, 史苑, 钱凯, 王卓颖
2023 (06):  563-567.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.013
摘要 ( 22 )   HTML ( 2 )   PDF(842KB) ( 9 )  

蛋白质赖氨酸甲基转移酶(protein lysine methyltransferase, PKMT)能催化组蛋白尾部和非组蛋白靶标上的赖氨酸残基甲基化。这类重要的翻译后修饰,可影响染色质的结构和紧密程度,进而影响基因表达。越来越多证据表明,PKMT的遗传改变会影响PKMT在组织中的正常表达从而发挥致癌或抑癌功能。在多种实体瘤中发现PKMT的表达与肿瘤病人的预后有关。本综述总结Zeste增强子同源物2(enhancer of zeste homologue 2, EZH2)、组蛋白-赖氨酸N-甲基转移酶2(histone-lysine N-methyltransferase 2, KMT2)家族和含有SET结构域及MYND结构域蛋白(SET and MYND domain-containing protein, SMYD)家族三类主要PKMT的功能及其在甲状腺癌中的作用。

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甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的争议与进展
王强, 查斯洛, 张伟
2023 (06):  568-573.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.14
摘要 ( 16 )   HTML ( 1 )   PDF(788KB) ( 9 )  

继发性甲状旁腺功能亢进症是长期透析病人的常见并发症之一。虽然可以选择拟钙剂、维生素D类似物等药物内科治疗方案,但对于药物治疗反应较差的难治性病人仍可选择甲状旁腺切除术作为治疗手段。目前相关术式包括甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术、甲状旁腺全切除术联合自体移植和甲状旁腺肃清术。由于本病是透析病人体内钙磷和维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺增生所致,因此手术切除甲状旁腺的临床目标参数具有一定的不可控性,外科治疗策略也存在争议。但随着临床数据的积累、新观念的涌现和新技术的更新,合理的药物选择和恰当的手术干预将进一步提升治疗效果和安全性。

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多倍体肝细胞的生理功能及其病理性改变的相关疾病
张亦凡, 鲁逸权, 郝风节, 王俊青
2023 (06):  574-579.  DOI: 10.16139/j.1007-9610.2023.06.015
摘要 ( 18 )   HTML ( 1 )   PDF(857KB) ( 12 )  

成人肝脏中20%~50%的肝细胞为含2套以上染色体的多倍体细胞,是独特的多倍体器官。肝细胞多倍体化始于断奶时胰岛素信号的改变,受多种细胞周期调控因子控制,实现在多倍体细胞比例、倍性和空间分布等方面的调控,对肝脏代谢、再生和抑制肿瘤形成有重要作用。但在慢性病毒性肝炎和非酒精性脂肪肝病中,肝细胞可因细胞周期检查点抑制、氧化应激出现病理性多倍体化并参与疾病进程。区分多倍体肝细胞在生理和病理条件下的异同,有助于更好地认识慢性肝脏病与肿瘤发生的关系。

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