诊断学理论与实践

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2023年第22卷第4期封面和目录

2023 (04): 0-0.

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肿瘤相关静脉血栓栓塞症的防治新认识

丁永杰, 张柳, 李庆云

2023 (04): 323-331.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.001

摘要 ( 148 )

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肿瘤相关血栓（cancer-associated thrombosis，CAT）是肿瘤患者的第二大死亡原因，仅次于肿瘤自身进展，并可导致患者住院时间延长和再住院，造成严重的社会医疗负担。JAK2、ALK、KRAS突变等肿瘤特异性基因突变与实体肿瘤患者的CAT风险密切相关。接受免疫检查点抑制剂治疗的患者有很高的CAT风险，1年的累计发病率为10.86%。因此，准确的风险评估至关重要。Khorana评分（Khorana risk score，KRS）是首个评估CAT风险的模型，并已在多项研究中得到验证。新一代模型是基于KRS的升级改良，如Vienna CAT模型、PROTECHT模型、CONKO模型，但尚未经过大规模的外部验证。由于肿瘤与CAT密切相关，国内外制定了多个CAT相关预防指南，均建议肿瘤术后患者接受预防性抗凝治疗。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是最广泛用于预防CAT的抗凝药物，新型口服抗凝药物（new oral anticoagulants，NOAC）亦被用于CAT预防。预防性抗凝治疗虽有导致大出血发生率增加的风险，但患者总体获益大于风险。治疗CAT的策略复杂，NOAC可作为非消化道肿瘤患者的一线药物，而胃肠道肿瘤患者抗凝首选LMWH。由于CAT患者同时接受抗凝治疗与抗肿瘤治疗，故需考虑药物间的相互作用，注意避免药物所致的出血，尤其是联合用药对NOAC药代动力学的影响。目前尚不明确CAT抗凝治疗的最佳持续时间，指南均建议CAT初发患者完成3~6个月抗凝治疗后，应继续接受无限期的抗凝。医师在确定肿瘤患者的抗凝疗程时，应评估血栓复发风险、出血风险，优化治疗方案。

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《诊断学理论与实践》杂志征稿、征订启事

2023 (04): 331-331,388.

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循环肿瘤细胞检测在常见恶性肿瘤精准医学中的应用和展望

李一林, 陈杨, 李艳艳, 冯旭娇, 章程, 李健, 沈琳

2023 (04): 332-340.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.002

摘要 ( 102 )

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恶性肿瘤严重威胁着人类健康。循环肿瘤细胞（circulating tumor cell, CTC）作为液体活检的分子标志物，具有微创、可实时动态监测肿瘤进展与疗效的优势。CTC的体外富集检测方法分为基于分子特征和物理特征2种。近年来发展了一系列针对不同分子特征的CTC综合富集方法，以及使用相差富集整合荧光原位杂交（subtraction enrichment and immunostaining-fluorescence in situ hybridization, SE-iFISH）进行胃癌CTC的富集检测。微流控技术可同时基于CTC的分子特征及物理特征，将其在同一芯片上进行分离富集，有助于实现更高效、灵敏的CTC富集检测。与体外CTC富集平台相比，体内CTC富集平台捕获效率和检测灵敏度更高，但为侵入性检查，对患者的影响仍需进一步研究。CTC水平高与胃癌化疗后的疾病控制率密切相关，是胃癌患者预后不良的独立预测因子。在无转移性恶性肿瘤中，食管癌及结直肠癌患者术后，单位体积CTC计数的增加与更差的总生存率密切相关。CTC具有高度异质性，动态监测CTC变化，可为恶性肿瘤的治疗提供参考依据。针对胃癌的研究发现，CTC的阳性率、细胞簇大小和基因水平，与侵袭转移能力、耐药性及患者预后密切相关，CTC的动态转移过程及模式在肿瘤的转移中起重要作用。CTC的检测，需建立统一行业标准及验证方法，发展多组学研究技术。

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《诊断学理论与实践》杂志投稿声明

2023 (04): 340-340,401.

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出凝血检测在肿瘤患者中的应用价值探讨

王砚春, 卢仁泉

2023 (04): 341-347.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.003

摘要 ( 107 )

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出凝血功能异常是恶性肿瘤发生、发展的重要特征。肿瘤细胞释放促血管生成因子引起血管内皮损伤，并诱导血小板活化和增多，均增加了血栓形成的风险。肿瘤患者常表现为活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT）缩短，纤维蛋白原、D-二聚体水平和血小板计数增高，呈现高凝状态。血栓形成的同时，纤溶系统激活，D-二聚体和纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product, FDP）升高，两者是纤溶系统常用标志物，计算FDP/D-二聚体比值，可提高诊断血栓或出血的准确率。血小板功能及血小板表面标志物等新型出凝血标志物，可用于评估血小板活化状况。在肿瘤高凝状态和纤溶过程中，血栓新4项[凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin, TAT）、纤溶酶α2纤溶酶抑制物复合物（plasmin-α2-plasmin inhibitor complex, PIC）、组织纤溶酶原激活物-抑制剂1复合物（tissue plasminogen activator-inhibitor 1 complex, t-PAIC）和血栓调节蛋白]可作为恶性肿瘤和血栓形成的诊断标志物。血栓弹力图可同时反映凝血因子活性、纤维蛋白原活性、血小板数量和功能，展示了凝血与纤溶的整体动态过程。传统凝血6项与血小板计数联检、血栓新4项联合D-二聚体、FDP检测，以及多种血栓风险评估模型，在不同肿瘤的预后评估中发挥着重要作用。随着人工智能和新标志物的发展，出凝血异常检测的应用前景将更为广阔。

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《外科理论与实践》杂志征稿、征订启事

2023 (04): 347-347.

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从学术角度看高血压诊断界值不应下调至130/80 mmHg

施仲伟

2023 (04): 348-361.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.004

摘要 ( 50 )

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高血压是一种临床诊断，其定义为血压水平高于某一界值，此时降压治疗的获益明显大于风险。我国目前的高血压诊断标准是诊室收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（≥140/90 mmHg）。过去几十年间积累的循证医学，尤其是随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）证据显示，高血压患者接受降压药物治疗并使血压降至<140/90 mmHg后，其发生主要心血管事件的风险显著降低。然而，美国2017年美国心脏学院（American College of Cardiology， ACC）和美国心脏学会（American Heart Association, AHA）联合发布的高血压指南（ACC/AHA指南）推荐强化降压，将高血压诊断标准下调至≥130/80 mmHg。我国有专家建议采用这一新标准，但更多的专家指出下调高血压诊断界值，将极大增加慢病管理的负担。2003年，美国高血压指南将糖尿病和慢性肾脏病患者的降压目标下调至<130/80 mmHg，但欧洲专家指出，没有随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）支持这种下调能进一步降低主要心血管事件。2014年美国高血压指南得出同样结论，并推荐60岁以下成人（包括糖尿病和慢性肾脏病患者）的降压目标为<140/90 mmHg。新发表的6项RCT显示出不同的结果。皮质下小卒中二级预防试验显示强化降压不能降低卒中后患者的卒中复发率，糖尿病患者控制心血管风险行动试验显示，强化降压不能降低高危糖尿病患者的主要心血管事件发生率。心脏后果预防评价试验-3和中国正常高值血压人群降压治疗试验显示，在中低心血管风险的正常高值血压人群中，降压药物治疗不能减少心血管事件。收缩压干预试验（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）和老年高血压患者血压干预策略试验则显示，强化降压能显著降低主要心血管事件。SPRINT试验是美国ACC/AHA指南下调高血压诊断标准的主要依据，但该试验采用独特的血压测量方法导致血压测值低于常规诊室血压测值。SPRINT试验和老年高血压患者血压干预策略试验均为开放设计、提前终止的研究，且通过停药或减量来升高部分标准治疗组患者血压，这些方法夸大了强化治疗组的获益程度。可见，目前仍然缺乏将高血压诊断界值从140/90 mmHg下调至130/80 mmHg能带来临床获益的高质量证据。

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十二指肠型滤泡性淋巴瘤17例临床病理特征及预后分析

刘英婷, 易红梅, 王雪, 杨春雪, 欧阳斌燊, 许海敏, 王朝夫

2023 (04): 362-368.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.005

摘要 ( 140 )

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目的： 探讨十二指肠型滤泡性淋巴瘤（duodenal-type follicular lymphoma, DFL）的临床病理学特征及预后。方法： 回顾性分析17例DFL患者的临床特点、内镜表现、病理学特征及治疗方案，并进行随访。结果： 17例DFL患者中，男性8例，女性9例，男女比为1∶1.125，中位年龄为58岁（33~67岁），其中13例DFL患者是在常规体检中发现，内镜下多表现为颗粒状增生。DFL发生在十二指肠者有15例（88.2%），且全部位于十二指肠降段；单发病灶15例，多发病灶2例。内镜下，见病变位于黏膜层或黏膜下层，呈清楚或隐约的“膨胀性”生长，可见滤泡样结节，结节内由中心细胞样细胞和散在中心母细胞样细胞组成，相当于经典型滤泡性淋巴瘤的1级或2级。肿瘤细胞表达CD20、CD79a、CD10、BCL6及BCL2，9例患者的CD21染色显示滤泡树突网在肿瘤性滤泡周边密集、浓染，而在中央淡染、稀疏，Ki-67低表达。4例患者行第二代基因测序检测，其中3例共同检测到CREBBP基因变异。14例患者未经任何治疗，疾病无进展；1例行局部肠段切除，术后未行化疗和放疗，未复发；1例接受化疗加利妥昔单抗治疗，病变完全消退。结论： DFL多为单发病灶，镜下表现类似经典型滤泡性淋巴瘤1级或2级，较特殊的免疫表型是CD21常在肿瘤性滤泡周边更密集、深染，具有惰性生物学行为。

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超声检查在无精症病因诊断中的应用价值

姚世发, 陈萍, 李亮, 牛建梅

2023 (04): 369-373.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.006

摘要 ( 71 )

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目的： 探讨超声检查在无精症病因诊断中的应用价值。方法： 回顾分析2015年1月1日至2021年12月31日在我院确诊为无精症的连续病例314例，总结分析其临床资料及超声检查的结果。结果： 314例无精症患者中，梗阻性无精症(obstructive azoospermia，OA)患者118例（ 37.6%），非梗阻性无精症(non-obstructive azoospermia，NOA)患者196例（62.4%）。OA患者中，有89%（105/118）超声检查有阳性发现，包括先天性双侧输精管缺如（40例）、射精管梗阻（33例）、炎症性病变（17例）、钙化性病变（15例）；NOA患者中，有40.3%（79/196）超声检查有阳性发现，包括小睾丸（45例）、隐睾（13例）、睾丸微石症（16例）、精索静脉曲张（5例）。结论： 314例无精症患者中，NOA与OA之比为1.66∶1，经超声检查能明确其中58.6%患者的病因，能明确89%的OA病因及40.3%的NOA病因。

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妊娠11~40周子宫动脉平均搏动指数参考值范围的建立及验证

曹云云, 龚晓萍, 王海飞, 王冠杰, 曾敏

2023 (04): 374-378.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.007

摘要 ( 86 )

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目的： 建立低危人群妊娠11~40周子宫动脉平均搏动指数（mean pulsatility index，mPI）的正常参考值范围，并进行前瞻性验证。方法： 收集2019年01月至2023年07月于我院建卡并于11~40周行超声检查，测量两侧子宫动脉超声参数搏动指数（pulsatility index，PI）及舒张早期是否有切迹，随访至妊娠结局，并收集孕妇基本临床资料和胎儿出生信息。结果： 本研究共纳入1 365例正常妊娠结局的低危人群，另纳入同期104例妊娠结局不良者用于验证该参考范围，包括妊娠高血压（41例）及胎儿生长受限（23例）等。随着其孕周增加，mPI呈逐渐下降的趋势,孕20周前呈快速下降（孕11周、20周时mPI第95百分位分别为2.35、1.54），随后下降缓慢，至孕32周后mPI趋于稳定（孕32周、39周时mPI第95百分位数分别为0.91、0.87）。随着孕周的增加，两侧子宫动脉舒张早期切迹的检出率呈逐渐下降的趋势，孕11~15周检出率为69.20%，孕21~25周检出率为27.01%，之后趋于稳定，孕36~40周降至6.31%。受试者操作特征曲线分析结果显示，相应孕周mPI≥第95百分位预测妊娠期高血压疾病的灵敏度为30.11%，特异度为93.21%；预测胎儿生长受限的灵敏度为61.9%,特异度为92.85%。结论： 建立低危人群妊娠11~40周子宫动脉mPI的正常参考值范围，用于前瞻性排除妊娠高血压、胎儿生长受限具有一定价值。

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中国健康成年人群凝血四项指标参考区间的建立与探讨

姚勇, 董争华, 范厚臻, 高云琴, 刘谦, 吴俊

2023 (04): 379-384.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.008

摘要 ( 123 )

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目的： 建立适合中国人群的凝血四项指标[活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、凝血酶时间（thrombin time, TT）、纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）]参考区间。方法： 收集来自上海市东方医院(南院)、北京积水潭医院、山东省临沂市中医医院共计668例中国健康成年人，采用cobas t 711平台检测其凝血四项指标，根据结果建立参考区间。结果： 适合中国人群的凝血四项指标参考区间为，APTT 26.6~43.6 s，PT 7.67~10.5 s，TT 14.5~19.2 s，FIB 193~419 mg/dL（1 L=10 dL）。凝血四项指标在不同性别、年龄和地区人群间均具有统计学差异，性别分析中，PT差异最为显著（P<0.001），PT和APTT中位数在男性人群中较高（P<0.01），FIB中位数在女性人群中较高（P=0.001）。以50岁分组，≤50岁人群与>50岁人群间的PT、TT中位数差异无统计学意义（P>0.05），>50岁人群的APTT、FIB中位数高于≤50岁人群（P<0.005）；不同地区（上海、北京、山东）间APTT、FIB、PT、TT中位数差异有统计学意义（P<0.001），APTT和FIB中位数在上海地区最高，PT中位数在北京地区最高，TT中位数在山东地区最高。结论： 本研究建立了中国健康成年人群的凝血四项指标参考区间，而影响该参考区间的因素包括地区、年龄，而男、女间参考区间相近，提示实验室应根据自身情况及地区、年龄来建立适用的参考区间。

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《内科理论与实践》杂志征稿、征订启事

2023 (04): 384-384.

摘要 ( 26 )

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成人结肠重复畸形伴上皮低级别异型增生1例报道

金哲, 唐峰, 杜尊国

2023 (04): 385-388.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.009

摘要 ( 67 )

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肠重复畸形是一种罕见的消化道畸形，而成人结肠重复畸形更为罕见。本文报道1例22岁的女性患者，体检时发现腹腔囊性占位病变，大小约15 cm×10 cm。术中发现病变起自横结肠系膜，边界清晰。组织病理学显示囊壁具有结肠黏膜层和固有肌层等肠壁结构，局部黏膜上皮低级别异形增生，伴炎症反应，囊肿内缺乏其他脏器组织分化的成分。该患者诊断为结肠重复畸形伴上皮低级别异形增生。本文并结合文献对肠重复畸形的临床病理学特点进行分析。

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胸膜SMARCA4缺失未分化肿瘤1例报告

张兰兰, 杨巧, 聂尊珍, 郭英

2023 (04): 389-392.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.03.010

摘要 ( 155 )

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胸膜SMARCA4缺失未分化肿瘤是一种罕见的发生于胸膜的未分化肿瘤，其形态学特征为细胞分化差，组织学及免疫组织化学染色证实其缺乏腺性、鳞状或其他明显细胞谱系特征，而以浆细胞样、横纹肌母细胞样细胞形态和SMARCA4表达缺失为特征。本文报道的该例胸腔SMARCA4缺失未分化肿瘤患者，肿瘤细胞呈浆细胞样或横纹肌母细胞样，细胞分化差，免疫组化染色提示肿瘤细胞Syn阳性，SMARCA4表达缺失，Ki-67增殖指数为80%，其余标记均为阴性。该患者吸烟，既往体健，起病隐匿，发现时已为晚期，术后未经过放化疗等任何干预措施，生存期仅66 d，与文献报道术后接受常规治疗的晚期患者相比，生存期并无明显差异。笔者回顾分析其临床资料、组织形态学及免疫组化特征，并复习相关文献，提示SMARCA4缺失性未分化肿瘤具有高度侵袭性，预后差。

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DNA甲基化检测助力肿瘤早期筛查和诊断

刘益飞

2023 (04): 393-401.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.011

摘要 ( 471 )

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DNA甲基化是国内外癌症早筛采用的常用检测指标。在致癌因素的作用下，抑癌基因启动子区的高甲基化可导致基因表达下调或关闭，从而激活原癌基因的表达，促使肿瘤发生。用于DNA甲基化检测的样本主要采用脱落细胞、血液样本和石蜡包埋组织。常用的检测方法包括特异性聚合酶链反应（methylation-specific polymerase chain reaction, MSP）、核酸质谱、甲基化芯片、亚硫酸氢盐测序、第二代测序技术等。与突变检测相比，DNA甲基化的检测优势在于其肿瘤特异性高、可检测位点多、信号丰度高，且可实现组织溯源。目前，DNA甲基化检测被主要运用在临床脑胶质瘤用药指导、肺癌辅助诊断和高危分流、膀胱癌高危分流和复发监测、宫颈癌高危分流、结直肠癌和胃癌早期筛查及复发监测。在实现大规模临床常规应用前，需注意精准定位DNA甲基化检测的应用场景，相对于耐受性良好的内镜检查，其高危分流的刚需性可能会下降。在辅助诊断病理诊断灵敏度较低的肿瘤、肿瘤监测和预后评估方面，DNA甲基化检测有着重要的作用。随着检测流程和质量管理的规范，DNA甲基化检测会被更广泛地运用于临床，提高肿瘤的早筛和诊断灵敏度。

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艾滋病合并播散性非结核分枝杆菌病诊治现状及研究进展

胡静静, 沈银忠, 刘莉, 卢洪洲

2023 (04): 402-406.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.012

摘要 ( 63 )

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非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）作为一种机会性致病菌，一般很少在免疫功能正常的人群中引起疾病，除非宿主免疫防御功能受损。获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者由于体内人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）破坏CD4^＋T淋巴细胞，使得机体免疫功能严重缺陷，当患者感染NTM时，NTM很可能定植，并最终导致患者出现播散性NTM病（disseminated non-tuberculous mycobacterial disease, DNTM）。近年来，全球结核病患者数量呈下降趋势，然而随着AIDS流行、免疫抑制人群数量增加以及实验室NTM检测技术不断进步等因素，AIDS合并NTM的患者数呈上升趋势。与结核病相比，我国公共卫生管理系统未将NTM感染纳入上报系统，而且以往临床重视程度不足，因此系统研究也较少。国内一些地区AIDS合并DNTM患者的5年病死率已高达26.7%，该病极大威胁着患者的生命健康，并消耗了大量医疗资源。我国在NTM的鉴别诊断、治疗、高病死率等方面，面临巨大挑战。因此，迫切需要加强临床对DNTM的临床认知，提升疾病防控及应对能力。

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M蛋白干扰临床实验室检测项目的研究进展

潘晓园, 石慧, 曹季军, 施新明, 史册

2023 (04): 407-411.
DOI: 10.16150/j.1671-2870.2023.04.013

摘要 ( 79 )

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M蛋白是一种特殊的免疫球蛋白，其存在可能影响一些临床血液检验项目的实验室检测结果。M蛋白的干扰存在于检验前、检验中和检验后，严重影响其他检测项目的准确性。在血清肌酐、尿酸、脂蛋白、总蛋白、胆红素、血糖、血磷、血红蛋白、糖化白蛋白检测中,高浓度的M蛋白可造成结果出现假性高值或假性低值；在25-OH维生素D、促甲状腺素、C反应蛋白、万古霉素、庆大霉素、丙戊酸钠药物浓度的检测中，M蛋白的异常存在干扰了实际检测结果。针对以上问题，解决方案包括如检验前稀释血清或去除蛋白、检验中使用蛋白稳定剂或优化反应条件等。临床上，还可以发现隐匿性的M蛋白，能够在疾病发生前有效检出M蛋白，对于疾病的治疗和预后发展都将出现新的转机。

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