《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》（2022版）（以下简称“指南”）于2022年8月在《中华内分泌代谢杂志》正式发表。指南在2007版的基础上进行了全面更新，共分为15个部分，内容更为详尽，涵盖甲状腺功能亢进的病因、临床表现、诊断、评估、治疗以及特殊类型甲状腺毒症的管理。新版指南提出107项推荐意见，其证据水平得到显著提升。新版指南的发布，为临床医师和相关医疗人员在甲状腺毒症诊疗中提供全面、可靠的指导建议。本文旨在提炼其核心观点和推荐策略，以便临床医师深入理解和有效应用这些最新的指导原则。
《日本胃癌治疗指南》一直是日本乃至全球胃癌治疗领域的重要指导性文件，临床意义重大。2023年1月发表的英文版《日本胃癌治疗指南2021（第6版）》由两部分组成,第一部分为诊疗方法，包括手术、内镜切除、化疗、随访等；第二部分为临床问题，包括对临床热点问题的建议和解释。本文将对该版指南进行中文解读，并对我院胃癌诊治的临床实践作简要介绍。
内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是一种介入性内镜技术，在内镜和X线成像的引导下对胆胰疾病进行诊治。20世纪70年代始，中国开始引进ERCP技术。90年代，随着医疗技术的发展和设备的改进，ERCP在中国逐渐得到推广和应用，越来越多的医疗机构开展ERCP。2000年后，中国的ERCP技术和设备得到进一步提升和完善，许多大型医院开始设立ERCP中心。同时，学术交流和培训也促进了ERCP技术的教学和实践，培养了更多的专业人才。近年来，中国的ERCP水平不断提高，且技术和设备不断更新迭代。目前，ERCP已经成为中国内镜领域重要的技术之一，在胆胰疾病诊治中发挥着重要作用。中国ERCP的蓬勃发展归功于医学科学的进步、技术的改进以及几代ERCP专家的共同努力。
目的：分析腹腔镜直肠癌前切除术中吲哚菁绿评估乙状结肠-直肠吻合口血供情况对减少术后吻合口漏的作用。方法：采用回顾性队列研究方法，收集2019年1月至2022年12月期间在仁济医院胃肠外科接受腹腔镜手术的175例直肠癌连续病例的临床资料。根据是否使用吲哚菁绿显示吻合口血供情况，分为吲哚菁绿组（n=65）和对照组（n=110），比较两组术中情况、术后并发症发生等。结果：吲哚菁绿组手术时间比对照组时间长[（151.6 ± 4.8) min vs. (139.5 ± 3.7) min，P=0.04]，且预防性造口率低于对照组（12.3% vs. 34.6%，P=0.01），而在其他术中情况（术中出血量、淋巴结清扫数目）的比较中两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症的比较中，吲哚菁绿组吻合口漏发生率明显低于传统组（4.6% vs. 14.6%，P=0.04）；而在切口感染、尿潴留、肠梗阻等其他并发症的比较中，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜直肠癌前切除手术中采用吲哚菁绿评估吻合口血供情况，可以在一定程度上降低吻合口漏发生率，提高手术安全性，有利于改善病人术后生活质量，有临床推广价值。
根治性外科手术是结肠癌的最主要治疗措施。完整系膜切除术（complete mesentery excision, CME）/D3淋巴结清扫术的发展应用，推动结肠癌手术技术的规范化、标准化进程。右半结肠癌手术相对复杂，是当前研究的热点之一。涉及的问题包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、肠管重建方式等。右半结肠癌淋巴结清扫的内侧界是当前争议的焦点之一。肠系膜上静脉左侧通常被认为是右半结肠癌CME/D3清扫的内侧界。然而，随着相关研究的深入开展，部分学者认为应当以肠系膜上动脉左侧为清扫的内侧界。该观点更符合CME的原则，且能做到彻底的淋巴结清扫，但其临床意义仍需深入研究论证。本文针对右半结肠癌淋巴结清扫内侧界的选择展开讨论，希望为临床实践提供参考。
自1993年开展国内第一例腹腔镜结肠癌根治手术，我国腹腔镜结肠直肠外科开启了新的历程，至今已迈入第30个年头。回顾30年历程，希望通过腹腔镜结肠直肠手术这一窗口，从起步期一系列关键技术的建立，到培训体系的发展，乃至创新技术和技术平台的进一步发展等，透视中国腹腔镜外科发展的轨迹，并从多个维度进行思考，以期获取经验，指导当下实践，并前瞻未来发展之路。
目的：探讨术后预防性腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC）对临床分期为cT3-4NxM0的局部进展期胃癌病人的临床治疗价值。方法：回顾性收集分析2016年1月至2021年12月我院普通外科收治的60例接受D2根治术局部进展期（cT3-4NxM0）胃癌病人的临床资料。将接受预防性HIPEC的病人纳入HIPEC组（n=30），未接受预防性HIPEC的病人纳入对照组（n=30），两组病人均进行术后常规辅助系统化疗。通过随访比较两组病人的中位生存时间和总生存率，分析影响总生存率的危险因素。结果：HIPEC组的中位生存时间51.0个月（95% CI: 40.7~61.3），高于对照组的30.0个月（95% CI: 16.3~43.7）。HIPEC组的3年和5年总生存率(66.7%、53.3%)均高于对照组（56.7%、43.3%）（P=0.019）。预防性HIPEC是影响局部进展期胃癌术后病人预后的保护因素（P=0.021）。结论：对于cT3-4NxM0局部进展期胃癌病人，预防性HIPEC能够延长病人根治术后的中位生存时间，提高总生存率。
目的：分析2002—2016年上海市小肠癌发病、死亡和生存的基本情况及其变化趋势。方法：采用上海市疾病预防控制中心建立的人群基础肿瘤登记管理系统和死因登记系统收集的2002—2016年上海市小肠癌发病、死亡和随访资料，按诊断或死亡年份、性别和年龄组等因素分层分析，计算数量、构成比、粗率、年龄别率、年龄标准化率（简称标化率）等指标。分析小肠癌发病和死亡数量、粗率、年龄别率和标化率趋势。标化率应用Joinpoint软件计算年度变化百分比分析变化趋势。计算不同诊断年份组合的小肠癌新发病例的部分诊断特征指标的数量和构成比。应用Segi’s 1960年世界标准人口构成调整计算发病和死亡的标化率。1~5年观察生存率应用寿命表法计算，应用Elandt-Johnson模型推算0~99岁逐岁的生存概率，再根据Ederer Ⅱ方法计算期望生存率，最终获得1~5年相对生存率。结果：2002—2016年上海市小肠癌标化发病率和标化死亡率均呈稳定状态，年均新发病例和死亡人数分别为280例和174人，粗发病率为2.02/10万，标化发病率为0.96/10万，粗死亡率为1.25/10万，标化死亡率为0.54/10万，男性发病和死亡的标化率均高于女性。年龄别发病和死亡的数量和率值总体上随着年龄的增长而增多。小肠癌以十二指肠为主，腺癌居多，胃肠道间质瘤的数量和占比增长明显。2002—2013年上海市小肠癌诊断病例的5年观察生存率为36.34%，5年相对生存率为39.98%，男性的各项生存率指标均低于女性。5年观察和相对生存率保持稳定状态，随诊断年龄和诊断时分期的增长而降低，十二指肠相对其他部位的生存率最低，胃肠道间质瘤则相对其他病理组织学类型的生存率最高。结论：上海市小肠癌诊断水平在不断改善，但是生存率没有随着时间的变化而提升，Ⅰ期比例较低且没有提升。本研究为小肠癌的进一步研究和预防控制提供了依据，加强相关监测和研究有助于调整防治措施，减少负担。
嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell, CAR-T细胞）免疫治疗是肿瘤治疗的全新方法，在血液肿瘤的治疗中获得显著成效。结肠直肠癌（colorectal cancer, CRC）作为实体肿瘤，具有与血液肿瘤不同的特性，这对CART细胞免疫治疗靶点的选取及治疗效果都存在着一定制约。因此，需根据CRC的特征选择特异性高和有效性强的治疗靶点，同时还需突破治疗产生的不良反应及实体肿瘤微环境等限制因素，使该疗法在CRC治疗中得以应用。本文旨在归纳CAR-T细胞免疫治疗CRC选择治疗靶点的策略，分析该治疗方式治疗CRC的制约因素，并展望CAR-T细胞免疫治疗CRC的前景。
腹腔镜手术在胃癌领域的应用与发展经历了20余年，从探索性开展，到临床验证，再到大规模临床研究，获得高级别循证医学证据的支持。腹腔镜手术逐步推荐成为胃癌外科治疗的手段之一，在全世界范围尤其是以日本、韩国及中国为代表的东亚地区广泛应用。单孔及减孔腹腔镜手术最早应用于胆囊、阑尾切除术，因其微创及美容效果佳，被胃肠外科医师所关注。其在胃癌外科的临床应用仍处于探索阶段。初期观察性临床研究结果显示，其在美容效果及加速康复外科方面与传统的五孔腹腔镜胃癌手术相比较，具有潜在的优势，但其手术安全性及可行性仍缺乏高级别循证医学证据的支持。
维生素C是人类所必需的一种微量营养素。过去认为，维生素C缺乏可导致坏血病，而近年来大剂量静脉注射维生素C（high dose intravenous vitamin C, HDIVC）作为一种新的治疗手段在危重症领域受到广泛关注。本文从研究历史、应用合理性、研究争议和前景、存在问题和展望对HDIVC在脓毒症等危重症的应用进展进行综述。HDIVC在危重症中的应用大致经历了三个时期，即前期、预热期和爆发期。其应用合理性在于，危重症时人体中维生素C的水平降低，需经静脉迅速补充。笔者分别证实了HDIVC在新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）和重症急性胰腺炎中的治疗效果。HDIVC有抑制炎症反应、稳定循环和增强免疫的作用机制。但目前，HDIVC在危重症中的应用尚存争议。多项大规模随机对照试验存在相反的研究结果。今后的研究可能要在维生素C应用剂量和时间及浓度监测等方面进一步关注。
近年来，甲状腺癌的发病率不断攀升。基于人们对美容和高质量生活的追求，加之能量设备和机器人在医学领域不断发展，使外科医师推出疼痛少、美容效果好、精细化和高难度的微创术式。甲状腺手术在原有基础上，衍生出腔镜辅助的甲状腺切除术以及多途径入路的腔镜甲状腺切除术，还有热消融、化学消融以及机器人辅助甲状腺切除术。
美国国家综合癌症网络（NCCN）作为肿瘤领域世界权威性非盈利联盟组织，每年持续更新多种恶性肿瘤的临床实践指南，已成为全球肿瘤学临床实践指南的基准。目前NCCN肝细胞癌（HCC）临床实践指南已更新至2023年V2版，与2023年V1版相比，主要是讨论部分内容的更新。从2023.V1版开始，NCCN将HCC与胆管癌的临床实践指南拆分，更新主要集中于肿瘤筛查、诊断、手术、辅助治疗、局部治疗、系统治疗等方面，并首次新增分子检测。故在2023.V2版中将2023.V1版的更新再次着重列出。本文就最新指南和这两版的更新内容进行重点解读。
胰腺癌是预后极差的消化系统恶性肿瘤。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）结合最新高质量循证医学证据不断更新推出胰腺癌的临床实践指南以指导胰腺癌的规范化诊疗。2023年5月4日与6月19日《NCCN胰腺癌临床实践指南》分别进行了两次更新。相较于2022年第2版，这两次更新主要集中于最新的免疫/靶向治疗进展、NALIRIFOX方案的引入以及体能状态中等病人治疗方案的补充。本文结合相关循证医学证据对最新《NCCN胰腺癌临床实践指南》的更新进行解读。
甲状腺外科手术的精细化已成为甲状腺外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志。腔镜设备将手术视野高清放大后，更有利于术中的精细化操作。本文根据腔镜甲状腺外科手术的技术要点，从腔镜操作空间建立、甲状腺瘤体显露、关键器官及组织的保护等方面探讨精细化操作的要点。腔镜操作空间建立方面，皮下分离层面尽可能达到“天红地黄”，即颈阔肌与浅筋膜深层之间的间隙，分离面积呈“长隧道，小腔隙”，从两侧胸锁关节至两侧乳晕呈“细颈宽底”的扇形。甲状腺瘤体显露方面，颈前肌群充分游离和牵拉是显露甲状腺腺体的关键技术，充分游离3个间隙[正中间隙（颈白线间隙）、内间隙（甲状腺外科被膜与颈前肌群的间隙）和外间隙（颈前肌群与胸锁乳突肌的间隙）]，同时专用缝线或拉钩辅助，充分游离颈前间隙，用合理的抓持腺体方式及合适的能量平台预防甲状腺出血。保护关键器官及组织方面，神经监测技术有助于寻找和定位喉返神经，并在入喉处精细操作，避免神经的副损伤；淋巴负显影技术辅助识别甲状旁腺。同时术中仔细辨认甲状旁腺的解剖类型，精细解剖甲状旁腺的膜间隙，更有助于原位保护甲状旁腺的血供。实现手术精细化和微创化，需改良手术器械和材料，但更重要的是外科医师更新手术理念，熟识解剖关系，不断打磨手术技巧。
对于局部进展期直肠癌(LARC)，新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术(TME)的标准治疗模式肿瘤退缩和保肛率仍有限，且无法降低远处转移率。放疗可促进机体免疫应答，放疗和免疫治疗联合具有良好的协同作用，有望突破微卫星稳定(MSS)型结肠直肠癌的治疗困境。近年来，新辅助放化疗联合免疫治疗的临床试验逐渐展开，大多获得满意的肿瘤完全缓解率，为MSS型中、低位LARC病人保留器官功能提供新的选择。未来仍需更多大样本随机对照研究进行验证，期待获得更好的保肛和远期生存获益。同时在放疗与免疫治疗模式、疗效准确评估等方面需进一步优化和努力。
内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)是胆胰疾病诊断的主要操作技术之一。ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)是ERCP术后最常见的并发症，延长病人的住院时间，重症胰腺炎甚至危及生命。了解PEP的危险因素对于预防PEP的发生至关重要。目前常见的PEP危险因素包括病人自身的和ERCP操作相关的。根据这些危险因素，予以相关的术前、术中、术后干预可有效降低PEP的发生率。本文总结阐述目前常见的PEP危险因素及预防方法，供广大临床工作者参考。
吻合口漏是腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术后不可避免的严重并发症之一。随着手术技术和认知理念的提高，直肠癌的吻合口越来越低，吻合口漏的问题比较棘手。预防性造口是目前临床上应对吻合口漏的常用方法，但由此带来的过度依赖造口、造口相关并发症等问题也困扰着临床医师。笔者结合多年的实践经验就如何通过吻合口漏风险评估量表避免不必要的造口，以及如何在腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术早期发现和处理吻合口漏进行归纳和总结。
不可切除肝外胆管癌和壶腹癌恶性程度高、预后较差。目前主要的姑息性治疗为胆道内引流或外引流术，可改善病人生活质量，但对肿瘤本身无治疗作用。内镜下光动力治疗（photodynamic therapy， PDT）是近年来兴起的一项微创治疗胆道肿瘤的新技术，可局部杀灭肿瘤细胞并引发全身免疫反应，可延长病人生存期，临床应用前景广阔。随着PDT分子机制研究的不断深入，以及与化疗、放疗、免疫治疗等的联合应用，内镜下PDT在杀灭原发肿瘤、肿瘤降期及复发肿瘤的治疗等方面取得了显著的疗效。本文就内镜下PDT不可切除肝外胆管癌及壶腹癌的现状进行了分析并展望。
慢性胰腺炎是一种慢性进行性疾病，可不同程度影响胰腺内、外分泌功能，严重影响病人生活质量。创伤小、安全性高、疗效较好的内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)介入治疗已成为慢性胰腺炎的一线治疗手段，除胰管结石、胰管狭窄外，还可用于慢性胰腺炎的并发症治疗。
