外科理论与实践

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1. 《腹股沟疝诊治国际指南更新版（2023）》解读

徐静, 庄秋林, 董瑞朝, 杨子昂

外科理论与实践 2024, 29 (04): 316-322. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.04.08

摘要（176）

HTML （9）

PDF（pc）（966KB）（392）

自2018版《腹股沟疝诊治国际指南》制定以来，不断有新的研究证据被报道。2023年10月国际疝外科组织在评估和筛选新证据后公布《腹股沟疝诊治国际指南更新版（2023）》。更新版对原指南的8个章节进行更新，共提出20个关键问题，制定39项新声明和32项推荐意见，其中16项为强烈推荐。本文结合临床关注的问题，对更新版进行梳理和解读。

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2. 肝脏微环境细胞对结肠直肠癌肝转移的作用

赵一鸣, 吴棕, 王鲁

外科理论与实践 2024, 29 (02): 126-131. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.06

摘要（227）

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PDF（pc）（869KB）（200）

肝脏是结肠直肠癌最常见的转移部位。肝脏微环境包含了复杂的细胞群体，每种细胞都具备独特的生物学特性和功能，辅以细胞之间的交互作用，共同调节肿瘤微环境，对结肠直肠癌肝转移的发生和发展起到关键作用。深入探索结肠直肠肝转移相关的分子机制，对于理解肿瘤进展、预测转移风险以及开发新的治疗策略至关重要。本文重点从肝脏肿瘤微环境的细胞组成角度出发，探讨了不同细胞类型在肠癌肝转移过程中的作用和影响，旨在为结肠直肠癌肝转移的诊疗提供新的视角和思路。

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3. 低位直肠癌适形切除规范手术操作标准（2023版）解读

张卫

外科理论与实践 2024, 29 (03): 217-219. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.06

摘要（99）

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PDF（pc）（821KB）（133）

本文对《低位直肠癌适形切除规范手术操作标准（2023版）》的出台背景以及需要关注的几个重点问题，如适形切除手术的定义、相关解剖概念的明确、适形切除保肛手术的优势、与经括约肌间切除术（ISR）的主要区别、临床价值及适应证把握、手术操作的原则和相关细节以及围术期护理的关键问题进行解读。

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4. 2023年第2版NCCN肝细胞癌临床实践指南解读

施纯朝, 王葵

外科理论与实践 2024, 29 (02): 99-105. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.02

摘要（264）

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PDF（pc）（948KB）（109）

美国国家综合癌症网络（NCCN）作为肿瘤领域世界权威性非盈利联盟组织，每年持续更新多种恶性肿瘤的临床实践指南，已成为全球肿瘤学临床实践指南的基准。目前NCCN肝细胞癌（HCC）临床实践指南已更新至2023年V2版，与2023年V1版相比，主要是讨论部分内容的更新。从2023.V1版开始，NCCN将HCC与胆管癌的临床实践指南拆分，更新主要集中于肿瘤筛查、诊断、手术、辅助治疗、局部治疗、系统治疗等方面，并首次新增分子检测。故在2023.V2版中将2023.V1版的更新再次着重列出。本文就最新指南和这两版的更新内容进行重点解读。

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5. 局部进展期直肠癌新辅助放化疗联合免疫治疗的回顾和展望

王雅琪, 夏凡, 章真

外科理论与实践 2024, 29 (03): 220-229. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.07

摘要（196）

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PDF（pc）（978KB）（86）

对于局部进展期直肠癌(LARC)，新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术(TME)的标准治疗模式肿瘤退缩和保肛率仍有限，且无法降低远处转移率。放疗可促进机体免疫应答，放疗和免疫治疗联合具有良好的协同作用，有望突破微卫星稳定(MSS)型结肠直肠癌的治疗困境。近年来，新辅助放化疗联合免疫治疗的临床试验逐渐展开，大多获得满意的肿瘤完全缓解率，为MSS型中、低位LARC病人保留器官功能提供新的选择。未来仍需更多大样本随机对照研究进行验证，期待获得更好的保肛和远期生存获益。同时在放疗与免疫治疗模式、疗效准确评估等方面需进一步优化和努力。

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6. 系统疗法改变肝癌外科的格局：机遇与挑战

邵卫清, 陆录, 钦伦秀

外科理论与实践 2024, 29 (02): 93-98. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.01

摘要（168）

HTML （3）

PDF（pc）（926KB）（80）

外科手术是肝细胞癌（HCC，简称肝癌）病人治疗的首选方案。然而，我国约七成HCC病人初诊时已属于进展期，失去了手术机会。近年来，系统治疗的快速发展为进展期HCC病人带来了新的希望。靶向和免疫（靶免）联合疗法或局部疗法与靶免治疗的联合方案显著改善进展期HCC的生存,改变了进展期HCC的治疗格局。此外，系统治疗也为HCC病人围术期治疗带来新的机遇。转化治疗、新辅助治疗以及术后辅助治疗等有助于增加手术治疗机会、降低术后转移和复发风险、延长HCC病人的总体生存期。以靶免联合治疗为基础的系统疗法已贯穿HCC外科治疗的全流程管理，彻底改变了HCC的外科治疗范式。然而，如何确定最佳组合、筛选敏感人群、解决耐药性以及降低全身不良事件等还需进一步探索。

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7. 超声测量应用于OSAHS病人困难喉镜暴露评估

李媛媛, 金晨昱, 方舒东, 支延康

外科理论与实践 2024, 29 (02): 156-160. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.11

摘要（85）

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PDF（pc）（887KB）（73）

目的：探讨通过超声测量皮肤到舌骨的距离、皮肤到会厌的距离及皮肤到声带前联合的距离来预测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）病人困难喉镜暴露的可行性。方法：选取择期在气管插管全麻下行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的OSAHS病人150例，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。麻醉前进行常规气道评估（Mallampati分级）及应用超声测量皮肤到舌骨的距离、皮肤到会厌的距离及皮肤到声带前联合的距离。麻醉诱导后采用直接喉镜气管插管，记录喉镜暴露分级，将Cormack-Lehane Ⅲ~Ⅳ级定为喉镜暴露困难。依据喉镜暴露分级的结果将病人分为非困难喉镜暴露组和困难喉镜暴露组，比较两组间Mallampati分级及超声测量值的差异。计算各指标的受试者工作特征曲线(ROC)下面积及超声测量的最佳截点，分析各评估方法对困难喉镜暴露的预测效果。结果：困难喉镜暴露组Mallampati气道分级>Ⅱ级的病例数的比例明显多于非困难喉镜暴露组(P<0.05)。困难喉镜暴露组皮肤到舌骨的距离及皮肤到会厌的距离均明显长于非困难喉镜暴露组(P<0.05)，皮肤到舌骨的距离及皮肤到会厌的距离最佳截点分别为1.12 cm及2.23 cm。皮肤到声带前联合的距离两组差异无统计学意义。结论：超声测量皮肤到舌骨,皮肤到会厌的距离对OSAHS病人困难喉镜暴露具有良好的预测作用。

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8. 结肠直肠癌错配修复蛋白表达与微卫星稳定性的一致性分析

朱惠, 蔡继东, 李溟涵, 杨文涛, 徐烨

外科理论与实践 2024, 29 (02): 148-155. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.10

摘要（139）

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目的：探究免疫组织化学(IHC)检测错配修复(MMR)状态与二代测序(NGS)鉴定的微卫星不稳定性(MSI)的一致性，并评估其结果与中国结肠直肠癌（CRC）病人临床特征的相关性。方法：采用IHC和NGS测序分别鉴定CRC的MMR及MSI状态，评估不同检测方式的一致性。结果：IHC与NGS检测方式一致性为98.36%，一致性良好（Kappa=0.856）。pMMR/MSI-H亚型中存在一定的致病性或可能致病性胚系变异，dMMR/MSS亚型中MLH1和PMS2共同缺失最为常见。分型不一致的病人多集中于发病较早的右半结肠（P<0.01），且分化相对较差。结论：经IHC和NGS检测的MSI一致性很好，可高达98%以上。为避免因MSI状态误诊而影响临床医师对治疗方案的决策，对于分化较差的早期阶段右半结肠必须高度重视MSI分析的准确性。

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9. 联合抗血管生成、免疫检查点抑制剂与化疗在局部进展期胃癌新辅助治疗中的临床意义

朱正纲

外科理论与实践 2024, 29 (02): 132-137. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.07

摘要（165）

HTML （2）

PDF（pc）（937KB）（52）

联合抗血管生成、免疫检查点抑制剂(ICIs)与化疗（靶-免-化）方案在胃癌的综合治疗中已取得初步成效。实验研究表明，在肿瘤免疫治疗的各种决定因素中，肿瘤微环境（TME）影响ICIs疗效至关重要。导致免疫抑制性TME生物学机制是多因素且十分复杂，但其中较明确和重要的机制之一是肿瘤异常新血管生成的影响。使用小剂量靶向肿瘤血管生成药物（抗VEGF/VEGFR单抗等）有望促使肿瘤血管正常化，逆转免疫抑制性TME为免疫支持性TME，以更好地发挥ICI与化疗药物的协同、互补与增效抗肿瘤作用。对局部进展期胃癌（LAGC）病人开展积极的围术期综合治疗，已成为胃癌外科综合治疗中不可或缺的重要手段。近年来，临床上联合抗血管生成、免疫检查点抑制剂与化疗（靶-免-化）方案应用在LAGC围术期治疗上，初步疗效[病理完全缓解(pCR)、主要病理缓解(MPR)、肿瘤退缩分级(TRG)与治疗相关不良事件(TRAEs)等]显示出令人鼓舞的结果。本文复习有关临床研究结果，作汇总与分析。

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10. 结肠直肠癌肿瘤疫苗研究现状及展望

贾文清, 张弢, 赵任

外科理论与实践 2024, 29 (03): 264-269. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.14

摘要（126）

HTML （3）

PDF（pc）（988KB）（38）

结肠直肠癌（CRC）是全球发病率排名第3、但死亡率排名第2的恶性肿瘤。肿瘤疫苗是一种新型免疫治疗方式，向机体递呈肿瘤抗原，诱导抗肿瘤免疫应答，以形成长期免疫记忆。本文综述不同类型CRC疫苗近5年代表性临床/基础研究进展并展望未来。

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11. 胆道恶性肿瘤分型新进展

林志文, 刘红枝, 曾永毅

外科理论与实践 2024, 29 (02): 114-120. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.04

摘要（115）

HTML （0）

PDF（pc）（899KB）（37）

胆道恶性肿瘤是一种基因组、表观遗传修饰和分子表达模式上存在高度异质性的肿瘤。即使相同病理形态和临床分期的胆道恶性肿瘤病人对治疗的反应和预后也存在巨大差异。传统病理组织学分型和临床分型已不能满足精准医学时代的需求。分子分型能提供更个性化的癌症治疗方案，不仅有助于揭示肿瘤的发展机制并准确预测疾病的预后，且对于指导新型靶向药物的开发以及实施针对性肿瘤治疗发挥重要作用。随着精准医学的发展，分子分型在癌症诊断、治疗选择和预后评估中的作用日益增强。笔者就近年来国内、外临床和基础的研究进展，系统阐述胆道恶性肿瘤的分型进展。

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12. 中国疝修补技术30年的演变和进展

唐健雄, 孟云潇

外科理论与实践 2024, 29 (04): 279-284. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.04.01

摘要（83）

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PDF（pc）（924KB）（36）

本文概述疝病的基本概念及其历史沿革。“无张力修补”概念的引入使得疝外科有了里程碑式飞跃，“腹壁功能”概念的建立则推动了疝外科的发展。介绍疝修补技术在我国的引入和推广，重点讨论中国疝外科修补技术的发展阶段，包括开放手术、腹腔镜手术和机器人手术，以及微创技术在疝修补中的应用和发展。指出应按腹壁疝的分型来选择手术方式以及腹壁重建的3R[修补(repair)，组织结构重建(reconstruction)，结构重塑和功能修复（restoration）]原则。还探讨材料科学的进展和日间手术模式的推广。

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13. 先天性胆管扩张症的病因、分型及诊断

高振华, 吴硕东

外科理论与实践 2024, 29 (02): 182-185. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.15

摘要（190）

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PDF（pc）（848KB）（35）

先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation, CBD）的病因仍未明确，目前以胰胆管合流异常理论为主流。分型方面则以Todani分型应用最为广泛。另一方面，由董家鸿等提出的董氏分型对手术术式的选择也有着指导意义。CBD因为临床症状的特异性较差，发现及诊断较为困难，往往需要根据病史先做初步诊断，同时也相当依赖影像学检查的辅助，而血清学诊断因为方便和接受程度高的优势也对CBD的诊断起到关键的作用。本文就CBD的病因分型及诊断作一综述。

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14. 假基因FMO6P抑制胃癌侵袭转移作用及其机制探索

吴熊焰, 李臻, 俞振佳, 苏丽萍

外科理论与实践 2024, 29 (02): 161-169. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.12

摘要（104）

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PDF（pc）（6793KB）（34）

目的：探究胃癌中假基因FMO6P表达、临床意义及其调控胃癌细胞转移潜能的作用和分子机制。方法：通过实时定量反转录聚合酶链式反应（qRT-PCR）检测胃癌组织和细胞株FMO6P表达水平。构建过表达及敲低FMO6P胃癌细胞株，通过transwell实验检测细胞的侵袭和迁移能力。在裸鼠皮下或腹腔中接种FMO6P过表达胃癌细胞，检测其体内增殖和转移潜能改变。使用Western blot实验检测胃癌细胞敲低或过表达FMO6P后E-钙黏着蛋白、N-钙黏着蛋白、ZEB1、MMP2等上皮-间质转化（EMT）标志物的表达水平和AKT/mTOR通路的活化水平。结果：FMO6P在胃癌组织中表达显著降低，并与肿瘤大小、TNM分期显著相关。过表达FMO6P抑制胃癌细胞的侵袭和迁移能力，并显著降低胃癌细胞在裸鼠体内的皮下成瘤能力和腹腔种植能力。下调FMO6P促进胃癌细胞的侵袭和迁移能力，过表达FMO6P促进胃癌细胞中E-钙黏着蛋白的表达，降低N-钙黏着蛋白、ZEB1和MMP2的水平，并抑制AKT/mTOR信号通路的活化。结论：假基因FMO6P可能通过阻断AKT/mTOR信号抑制胃癌细胞的体内、外侵袭转移潜能。

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15. 腹腔镜结肠直肠癌手术的标准化操作、质量控制与疗效评价

姚宏伟, 魏鹏宇, 高加勒, 张忠涛

外科理论与实践 2024, 29 (03): 187-191. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.01

摘要（131）

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PDF（pc）（838KB）（32）

腹腔镜结肠直肠癌手术的安全性和有效性已得到多项大型临床研究的证实，腹腔镜已成为我国结肠直肠癌外科治疗的主要方式。基于循证医学证据与临床实践积累的经验，腹腔镜结肠直肠癌手术技术仍在持续优化和改进，其关键技术主要围绕以下3方面：①完整的手术切除范围；②合适的淋巴结清扫范围；③安全的消化道重建。重视腹腔镜结肠直肠癌手术的标准化操作，推动手术的规范化开展，形成科学的手术评价体系，做好手术疗效评估，并开展高质量的临床研究，是提高我国腹腔镜结肠直肠癌手术规范化水平的关键。

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16. 腹腔镜解剖性半肝切除中肝蒂处理与吲哚菁绿剂量影响荧光染色效果的研究

路志宇, 孙骥, 杜加录, 蒙轩, 罗漫, 刘玥, 王宏光

外科理论与实践 2024, 29 (02): 138-142. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.08

摘要（138）

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PDF（pc）（5474KB）（31）

目的：探讨腹腔镜解剖性半肝切除术中吲哚菁绿（ICG）荧光染色的方法及剂量选择。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集分析2020年10月至2023年10月中国医学科学院肿瘤医院完成的腹腔镜解剖性半肝切除术病人的临床资料，分析肝蒂处理方式、术中ICG荧光染色的方法及效果、ICG注射剂量、术后恢复情况等。结果：共完成腹腔镜解剖性半肝切除术91例，右半肝切除28例，左半肝切除63例。肝蒂处理采用鞘内解剖9例，鞘外解剖82例。ICG荧光染色均采用反染法，其中69例(75.8%)染色成功。肝蒂鞘外解剖、ICG低剂量组较鞘内解剖、ICG高剂量组的染色成功率高。平均手术时间（168.5±32.2）min，术中出血量（152.4±56.3）mL，术中输血6例 (6.6%)，平均术后住院时间（8.5±2.6）d。中转开腹1例，原因为肿瘤外生性生长压迫肝蒂。4例发生Clavien‐Dindo Ⅰ~Ⅱ级并发症，均经治疗后好转。Ⅲa级并发症3例，均为胆漏引起腹腔感染，经穿刺引流治愈。无Ⅲb级以上严重并发症。结论：腹腔镜解剖性半肝切除术ICG荧光染色方法推荐Glisson蒂鞘外解剖的反染法，较低的ICG剂量有助于提高荧光染色成功率。

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17. 肝细胞癌的转化治疗中几个重要却尚无答案的问题

赵磊, 钟敬涛, 孙惠川

外科理论与实践 2024, 29 (02): 106-113. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.03

摘要（161）

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靶向药物和免疫检查点抑制剂等系统治疗显著提高了晚期不可切除肝细胞癌病人的预后，但仍难以达到长期生存。转化治疗作为系统治疗与外科治疗结合的主要方向之一，使部分不可切除的肝细胞癌病人获得根治性切除与治愈的机会，近年在国内不同中心广泛开展，并在2021年发布首个《肝癌转化治疗中国专家共识》。同时应看到，在肝癌转化治疗的理论与实践中，还存在诸多关键性问题，目前尚无充足的循证证据回答。积极思考、探索并最终回答这些问题，对于建立、推广肝癌转化治疗的标准化理论体系至关重要。

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18. 基于肝内胆管癌预后模型筛选辅助化疗受益人群

林起柱, 刘红枝, 黄霆峰, 范瑞林, 周伟平, 郑树国, 楼健颖, 曾永毅

外科理论与实践 2024, 29 (02): 170-178. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.02.13

摘要（123）

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目的：基于国内多中心数据建立和验证一个预测肝内胆管癌（ICC）术后总体生存（OS）的列线图模型，并基于该预测模型筛选辅助化疗的受益人群。方法：回顾性收集2011年12月至2017年12月我国4家医疗单位278例术后病理学诊断为ICC病人的数据。采用COX回归模型筛选影响OS的独立风险因素并构建列线图模型。使用该模型对所有病人进行OS危险分层，筛选辅助化疗受益人群。结果：共纳入278例，其中23例（8.3%）接受辅助化疗。COX多因素分析显示：饮酒史、ECOG评分、肝切除方式、淋巴结状态、肿瘤数量以及肿瘤分化程度是影响术后OS的独立风险因素。列线图模型在训练集及验证集的一致性指数分别为0.690（95%CI：0.646~0.734）和0.740（95%CI：0.863~0.617）。根据列线图模型的危险分层，在高风险组，辅助化疗组与未辅助化疗组的生存差异有统计学意义（P=0.033），而在低风险组，生存差异无统计学意义（P=0.59）。结论：基于影响OS的独立风险因素建立的列线图模型具有良好的生存预测能力，可用于筛选受益于辅助化疗的ICC病人。

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19. 结肠直肠微创手术平台、术式创新方向与质量控制

张明光, 王锡山

外科理论与实践 2024, 29 (03): 192-196. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.02

摘要（107）

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结肠直肠微创外科手术技术的进步不仅是技术层面的革新，更是外科理念的重大飞跃。过去半个世纪，见证了由传统开腹手术向微创手术的历史性转变。这得益于手术平台和术式的不断创新。平台的创新，包括显像平台、能量平台以及器械平台的创新。术式的创新，主要是基于术式构成的五要素，即手术入路、肠段切除范围、淋巴结清扫程度、消化道重建和标本取出。结肠直肠微创外科的进步显著降低手术带来的创伤，提升病人术后的生活质量和手术的整体安全性。这种进步的背后，是对手术过程严格的质量控制，确保了手术的规范化、同质化的执行。在未来，继续推动手术技术和理念的革新，将不断提升结肠直肠微创手术的疗效和安全性。这一过程不仅需要医学技术的不断进步，更需外科医生对手术理念的不断深化和实践的不懈追求。

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20. 局部进展期直肠癌的手术时机把握

谢海艇, 胡烨婷, 李军, 丁克峰

外科理论与实践 2024, 29 (03): 206-210. DOI: 10.16139/j.1007-9610.2024.03.04

摘要（96）

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局部进展期直肠癌（LARC）术后具有较高的局部复发率和远处转移率，仅靠手术难以达到有效治疗。新辅助放化疗联合根治性手术是其标准治疗，可明显降低LARC的局部复发率，但却显著危害病人肛门和泌尿生殖功能，严重影响生活质量。因此如何避免目前“一刀切”的治疗模式，选择最佳的根治性手术时机，使其兼顾肿瘤学预后和生活质量是目前的研究热点和难点。笔者认为通过术前评估LARC风险，合理选择根治性手术时机是目前行之有效的策略：对术前风险评估为中低危的病人可考虑直接手术，或术前化疗联合根治性手术；对于高危病人，可通过加强术前新辅助治疗等策略，延后根治性手术时机，以改善肿瘤学预后。本文围绕LARC根治性的时机选择进行分析讨论，为后续LARC开展个体化和精细化的治疗选择提供思路。

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